Boisz się windy? Terapeuta może pojechać nią z tobą. Niezwykłe metody nurtu CBT

• Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest jednym z najlepiej przebadanych i skutecznych  nurtów psychoterapii, rekomendowanym do leczenia m.in. depresji, zaburzeń lękowych i odżywiania.
• CBT skupia się na zmianie myślenia i zachowań, które utrudniają codzienne funkcjonowanie, a cele terapii są jasno określane i regularnie weryfikowane.
• Skuteczność CBT potwierdzają liczne badania naukowe, ale kluczowe znaczenie ma także dobra relacja i zaufanie między pacjentem a terapeutą.
• Terapia poznawczo-behawioralna może być prowadzona zarówno stacjonarnie, jak i online - ważne jest zapewnienie pacjentowi komfortu i prywatności.

Mikołaj Wroński: Kiedy szukamy psychoterapeuty, na przykład w Internecie, to często w informacjach o danym specjaliście podawana jest informacja o nurcie, w jakim on albo ona pracuje. Jeżeli ktoś nie ma doświadczenia z terapią, może go to trochę dezorientować. Czym w ogóle są nurty w psychoterapii?

Natalia Harasimowicz: W Polsce ani na świecie nie mamy jednego kanonu psychoterapii. Istnieje kilka nurtów, które różnie nazywają trudności pacjenta i w pracy z nim kładą nacisk na różne techniki. Wszystkie nurty dążą do leczenia i poprawy stanu pacjenta, więc cel jest taki sam, ale droga do niego, nazewnictwo i sposób szkolenia są trochę inne. Mamy kilka głównych i najbardziej popularnych nurtów, które są uznawane przez Ministerstwo Zdrowia. To nurt psychodynamiczny, psychoanalityczny, poznawczo-behawioralny, integracyjny, humanistyczno-doświadczeniowy i systemowy. 

Jak w takim razie wybrać odpowiedni nurt dla siebie?

Przede wszystkim warto poczytać. Podręczniki albo internet pokażą nam, który nurt do nas pasuje. Terapeuta jest w stanie zrobić dużo dobrego w ramach każdego z nurtów, które wymieniłam, ale styl pracy może być w nich trochę inny. Unikałabym natomiast nurtów, które nie zostały odpowiednio sprawdzone. Lepiej poszukać specjalistów pracujących w którejś z modalności wymienionych w rozporządzeniu Ministerstwa Zdrowia. Warto zobaczyć też, co intuicyjnie nam pasuje i zastanowić się, czy odpowiada nam konkretny terapeuta.

Ty pracujesz w nurcie poznawczo-behawioralnym, nazywanym również CBT. Napisałaś też książkę na temat tej formy psychoterapii. Czego możemy się spodziewać, idąc do psychoterapeuty pracującego właśnie w tej modalności?

To jest terapia, w ramach której pracujemy nad zmianą dysfunkcjonalnego myślenia i zachowania na takie, które sprzyja dobremu samopoczuciu i zdrowiu psychicznemu. Źródeł tych myśli i zachowań szukamy w tym, gdzie się ich nauczyliśmy, czyli zwykle w przeszłości, ale poszukujemy też tego, co wzmacnia je dzisiaj. Siłą tej terapii są badania. Jest ona bardzo często badana, więc jest rekomendowana do leczenia dużej liczby trudności w funkcjonowaniu psychicznym, między innymi zaburzeń lękowych, depresyjnych i zaburzeń odżywiania. Istnieją też specjalne programy do pracy z osobami ze schizofrenią czy zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi. Terapia jest usystematyzowana, a terapeuci są bardzo dobrze wykształceni klinicznie. Współpraca zaczyna się od diagnozy stanu psychicznego i rysu osobowości pacjenta, do tego dopasowywane są metody pracy. To wszystko sprawia, że to jest bardzo mocny nurt, a pacjenci po takiej terapii czują trwałą zmianę.

Terapia poznawczo-behawioralna często bywa postrzegana jako forma pomocy krótkoterminowej, skupionej na szybkich efektach. Czy rzeczywiście tak jest? Terapia w tym nurcie zawsze trwa krótko?

Popularność tej psychoterapii być może wzięła się z tego, że faktycznie pracujemy w jej ramach nad objawami. Jeśli pacjent przychodzi na przykład z objawami depresji, to pierwszym celem terapeutycznym jest ich zredukowanie.  Wtedy wprowadzamy odpowiednie interwencje, kierujemy do lekarza i dokonujemy psychoedukacji. To faktycznie może kojarzyć się z krótkoterminowością, ale później terapeuta proponuje kolejne cele. Zresztą pacjenci często sami mówią, że chcą popracować nad tym, żeby ich problem nie wrócił, a to już jest kolejny cel. W mojej ocenie terapia poznawczo-behawioralna ma taką samą długość jak terapie w innych nurtach, czyli zależy od potrzeb pacjenta, diagnozy i konceptualizacji, ale w jej ramach czasem robimy stopklatki i ustalamy, nad czym konkretnie teraz pracujemy.

Takie rozbicie na etapy i konkretne cele daje pewnie możliwość weryfikacji tego, czy psychoterapia faktycznie działa. Jak to jest ze skutecznością w terapii poznawczo-behawioralnej?

Jest dużo badań dotyczących skuteczności, dość łatwo można znaleźć je w Internecie. Ja w swoim gabinecie widzę, że ta skuteczność jest po prostu wysoka. Model konceptualizacji, proponowane interwencje i lektury, do których mamy dostęp, są bardzo sensowne. Natomiast na skuteczność terapii wpływ ma też osoba terapeuty i osoba pacjenta. Między nimi musi pojawić się dobra relacja i zaufanie, a to czasami długo się buduje. Dlatego terapia trwa po prostu tyle, ile musi. Jeżeli przez pierwszy rok terapii będziemy budować relację, to też jest bardzo ważna praca.

Kilka razy padło takie słowo jak konceptualizacja. Co to takiego?

Konceptualizacja w terapii poznawczo-behawioralnej jest sposobem rozumienia funkcjonowania pacjenta i wyjaśnienia, w jaki sposób powstały u niego  trudności, dlaczego się utrzymują i jakie mogą być sposoby na ich rozwikłanie.

Powiedzmy, że sam chciałbym zacząć terapię poznawczo-behawioralną. Umawiam się, przychodzę do gabinetu, siadam sobie na fotelu, no i co dalej? Co się dzieje?

Można się zrelaksować. Terapeuta się przywita, wytłumaczy, jak będzie wyglądać sesja, zadba o komfort i będzie zadawać pytania. Podczas pierwszych sesji pacjent daje dane na swój temat, ale to terapeuta bardzo aktywnie prowadzi sesje.

A później na kolejnych spotkaniach, jak już mamy ustalone cele  i wiemy, nad czym pracujemy, to jak przebiega ta współpraca? Jak wygląda sesja?

Spotkanie z terapeutą to przede wszystkim zwykła, ludzka rozmowa. Umawiamy się na konkretną godzinę, ustalamy zasady i rozmawiamy o ważnych sprawach. Terapeuta dopytuje, a pacjent wnosi swoje doświadczenia. Z czasem pacjent coraz bardziej przejmuje inicjatywę podczas sesji i dzieli się tym, co dla niego istotne. Terapeuta może prowadzić notatki, wraca do ważnych tematów i pomaga zrozumieć, co się dzieje. Czasem pojawia się miejsce na luźniejszą rozmowę, innym razem trzeba wrócić do trudnych kwestii. Ważne, żeby rozmowa służyła celom pacjenta, a terapeuta wspierał i delikatnie wskazywał, gdy pojawia się unikanie ważnych tematów. Terapia to proces, w którym są lepsze i trudniejsze momenty, ale najważniejsze jest to, żebyby odpowiadał na potrzeby pacjenta.

A czy w terapii poznawczo-behawioralnej jest coś takiego jak zadania domowe?

Zadanie domowe to nie jest do końca dobra nazwa, bo kojarzy się ze szkołą. Czasem mówimy o tym właśnie "zadanie domowe", a czasem "praca własna". To jest sposób na pozostanie w terapii pomiędzy spotkaniami, bo jedna sesja raz w tygodniu to jest krótki czas. Zadania to nie muszą być wcale duże rzeczy. Czasem to wysłuchanie podcastu lub przeczytanie artykułu. U nas jest bardzo dużo psychoedukacji, a pacjent sam dowiaduje się o sobie wielu rzeczy. Ale są też inne, bardzo charakterystyczne dla tej terapii zadania, które wiążą się z ekspozycją na coś, czego unikamy. Na przykład jeśli ktoś boi się jeździć windą, to jednym z planów terapii będzie ekspozycja właśnie na to. To może być zadanie między sesjami, ale czasem realizuje się je podczas sesji w terenie. W terapii ważne jest zarówno to, że pacjent wykona zadanie, jak i to, że tego nie zrobi. To wszystko jest dla nas informacja, więc nie jest tak, że jeśli ktoś nie zrobi zadania, to zrywa terapię. Zawsze warto przyjść i o tym porozmawiać, bo to też wiele wnosi.

Wspomniałaś o sesjach w terenie. To wygląda tak, że terapeuta idzie z pacjentem na przykład do centrum handlowego i razem jeżdżą windą?

Tak, w naszym nurcie to jest dopuszczalne i promowane. Kiedyś jeździłam autem z pacjentką, która miała bardzo dużo negatywnych przekonań dotyczących swojego prowadzenia samochodu i wożenia ludzi. Potem ona powiedziała, że ta sesja dużo jej dała. Ekspozycję robi się też w przypadku pacjentów zmagających się z fobią społeczną, którzy mają poczucie, że są bardzo widziani i źle oceniani. Tutaj fajne są sesje w centrach handlowych, podczas których pacjent sobie siedzi, a terapeuta robi coś upokarzającego. Może na przykład poplamić sobie koszulkę keczupem, a potem wejść do sklepu. Pacjent obserwuje kilka takich sytuacji, a potem pytamy go, jakie reakcje zauważył. No i okazuje się, że nikt w takiej sytuacji nie wyśmiewa, ani nie wyrzuca ze sklepu. Ktoś może się zdziwić, a ktoś w ogóle tego keczupu nie zauważa. Później to pacjent próbuje się eksponować.

A terapia poznawczo-behawioralna jest też skuteczna zdalnie, przez Internet?

Ja mam bardzo dobre wyniki w tym zakresie. Najważniejsza w takich sesjach jest całkowita prywatność pacjenta. Nieskuteczna będzie terapia, w której pacjent łączy się na przykład z kawiarni. Czasami pacjenci zdzwaniają się z samochodu. To może być trudniejsze, ale naprawdę warto, żeby mogli porozmawiać z kimkolwiek, nawet z tego samochodu. Dobra terapia online jest skuteczna wtedy, kiedy mamy odpowiednie środowisko, czyli pacjent wie, że nikt go nie słucha i czuje się swobodnie.

Chciałabym teraz poruszyć temat najczęściej powtarzanych mitów dotyczących terapii poznawczo-behawioralnej. Można usłyszeć, że jest to podejście bardzo sformalizowane, oparte na sztywnych protokołach. To brzmi, jakby w terapii mogło zabraknąć miejsca na historię tego konkretnego pacjenta. Czy rzeczywiście tak jest?

To jest oczywiście mit. Nie znam zbyt wielu pacjentów, którzy lubią być traktowani w sposób przedmiotowy. Jeżeli ktoś chce być specjalistą z zakresu tej terapii tylko dlatego, że są w niej protokoły, to lepiej, żeby nie szedł tą ścieżką. To jest praca z ludźmi, z którymi trzeba umieć stworzyć relację. Protokoły to po prostu zestawy interwencji terapeutycznych dopasowanych do danego zaburzenia, które zostały przebadane i mają wysoką skuteczność. Ale one nie zwalniają terapeuty z myślenia, planowania i reagowania. W każdej terapii jest bardzo dużo elastyczności i to właśnie tej elastyczności chcemy nauczyć pacjentów. Natomiast to, że mamy dobrze sprawdzone interwencje i wiemy, co robić w przypadku epizodu depresyjnego, epizodu lękowego albo fobii społecznej, jest siłą tej terapii. Nie oznacza to jednak, że pacjent jest traktowany przedmiotowo. Wszystko jest z nim zawsze ustalane.

O terapii poznawczo-behawioralnej często mówi się, że jest to podejście bardziej powierzchowne niż na przykład psychoanaliza, ponieważ skupia się głównie na bieżących problemach, a nie sięga do ich źródeł. Co byś o tym powiedziała?

To zdecydowanie mit. Już na początku pracy z pacjentem budujemy konceptualizację, która zawsze obejmuje historię jego życia. Zadajemy wiele pytań wprost, które pomagają pacjentowi skonfrontować się z przeszłością i zobaczyć, czego unika. Dzięki temu często bardzo szybko docieramy do głębokich tematów, jeśli tylko pacjent jest na to gotowy. W podejściach mniej dyrektywnych pacjent ma większą swobodę w opowiadaniu o sobie, ale czasem może to prowadzić do unikania trudnych tematów. W terapii poznawczo-behawioralnej pytania są bardziej konkretne, co pozwala szybciej dotrzeć do sedna problemu. Często pytam: "Co to dla Pani znaczy?", "Z jakim wspomnieniem to się wiąże?", "Kiedy pierwszy raz poczuła się Pani w ten sposób?". To są pytania, które prowadzą do głębokiej refleksji. Oczywiście, są też sytuacje, w których skupiamy się na pracy z bieżącymi myślami, na przykład w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Wtedy stosujemy konkretne strategie, takie jak praca z myślami automatycznymi albo techniki uważności. Jednak bardzo często wracamy do historii pacjenta i szukamy źródeł przekonań, które wpływają na to, jak obecnie on funkcjonuje.

Na koniec, powiedz, dlaczego wybrałaś właśnie ten nurt.

Miałam duże poczucie odpowiedzialności za ludzi i nie chciałam, żeby moja praca była oparta o niesprawdzone idee. Przekonało mnie to, że ta terapia jest często badana i że mamy w jej ramach konkretne metody pracy i narzędzia. Podoba mi się też to, że ona zaczyna się diagnozą kliniczną i pracujemy w oparciu o międzynarodową klasyfikację chorób. Nie stawiamy diagnozy wprost, bo to robi lekarz, ale terapia zaczyna się od określenia, czy pacjent nie ma na przykład klinicznej depresji. Bardzo cenię sobie tę wiedzę i współpracę z psychiatrą. Doceniam też swobodę, bo wbrew pozorom, kiedy ma się ramę, to pojawia się przestrzeń na kreatywność i swobodę, a ta terapia daje dobrą ramę.

Rozmowy z ekspertami i ekspertkami zajmującymi się zdrowiem psychicznym publikujemy co 2 tygodnie, w ramach cyklu “W czym może pomóc?".

Po jeszcze więcej informacji odsyłamy Was do naszego internetowego Radia RMF24

Słuchajcie online już teraz!

Radio RMF24 na bieżąco informuje o wszystkich najważniejszych wydarzeniach w Polsce, Europie i na świecie.