Czasem rana jest tak głęboka, że uniemożliwia normalne funkcjonowanie. Przy okazji może być zupełnie niewidoczna. Pewnie wkrótce będą się musieli z nimi mierzyć ukraińscy i rosyjscy żołnierze. O zepole stresu pourazowe z Radosławem Tworusem, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Stresu Bojowego i Psychotraumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego rozmawiała Marlena Chudzio.
Marlena Chudzio: Nie tylko cywile przeżywają traumę z powodu wojny a także żołnierze. Jak się to objawia?
Radosław Tworus, kierownik Kliniki Psychiatrii Stresu Bojowego i Psychotraumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego: Ja myślę, że przede wszystkim osoby, które biorą udział w czynnych działaniach wojennych - niezależnie czy są cywilami, czy żołnierzami - mogą przeżywać skutki czegoś takiego, jak stres bojowy. Oczywiście żołnierze, jak zawsze to podkreślam, są w trochę lepszej sytuacji z tego względu, że po pierwsze są przygotowywani do tego typu sytuacji jak wojna i zdarzenia z nią związane. Jeśli chodzi o osoby cywilne, to one po pierwsze nie mają żadnego przygotowania ani teoretycznego i praktycznego, a po drugie nie dysponują bronią. Zawsze podkreślam, że dysponowanie narzędziem służącym do walki lub obrony teoretycznie chociaż trochę gwarantuje nam sprawstwo w jakiś sytuacjach. Czyli albo obronę albo skuteczny atak. Nie dzieliłbym jakoś szczególnie na żołnierzy i na osoby cywilne. Każda osoba, która znajduje się w sytuacji ekstremalnej - a taką sytuacją jest wojna - może mieć różnego rodzaju problemy ze swoim stanem psychicznym. Do niedawna uważało się, że najbardziej ekstremalne sytuacje są związane z katastrofami naturalnymi. Obecnie świat zobaczył, że współczesne wojny, szczególnie te, które były jeszcze nie tak dawno w Iraku, Afganistanie i teraz ta, która dzieje się bezpośrednio na kontynencie, który od przeszło 70 lat nie uczestniczył w takiej wojnie, czyli wojna ukraińska, pokazuje, że to właśnie wojna i ludzie powodują większe problemy ze zdrowiem psychicznym niż katastrofy naturalne.
Powiedział pan, że ta kwestia dotycząca możliwości obrony, możliwości działania w sytuacji kryzysowej jest tutaj istotna. Czy w takim razie podatność na stres bojowy jest zależna od doświadczenia bojowego, które mają żołnierze?
To pytanie jest w taki sposób sformułowane, że trudno jest jednoznacznie odpowiedzieć. Każdy z nas może znaleźć się w sytuacji, w miejscu, w czasie, gdy mówimy o sytuacji wojennej, która przerośnie jego zdolności adaptacyjne i będzie skutkowała szeregiem niekorzystnych następstw dotyczących zdrowia psychicznego, w tym takim problemem jak zespół stresu pourazowego. Mówię w tym, ponieważ to jest tylko jakiś odsetek tych zaburzeń. Mówi się, że około 30 proc. osób uczestniczących w działaniach wojennych, 30 proc. żołnierzy będzie miało coś takiego jak PTSD (od ang. posttraumatic stress disorder). Natomiast nie ma takiej możliwości, żeby się przed wystąpieniem problemów ze zdrowiem psychicznym w warunkach wojennych uchronić. Można zmniejszyć szansę wystąpienia tych problemów, ale to jest tylko zmniejszenie szansy. Ja zawsze mówię, że problemy dotyczące zdrowia psychicznego to nie jest jakiś szczególnie inny problem zdrowotny niż chociażby grypa. Wiemy, że możemy stosować różne techniki czy profilaktyki zabezpieczania się przed grypą, natomiast kto i kiedy zachoruje, to jest trochę kwestia przypadku. Na pewno im lepiej jest wyszkolony żołnierz, im lepiej jest przygotowany do wykonywania swoich zadań, w im większej liczbie ćwiczeń czy bezpośrednich zdarzeń bojowych uczestniczył, w tym ma proporcjonalnie mniejsze szanse na wystąpienie problemów ze zdrowiem psychicznym. Ale to jest tylko pewne prawdopodobieństwo. Natomiast każdy z nas może znaleźć się w sytuacji, która przerośnie jego możliwości.
Czy to jest jednorazowa sytuacja, konkretny moment, który spowodował, że ta sytuacja nas przerosła? Czy już samo trwanie w takim doświadczeniu wojny, załóżmy przez miesiąc, może powodować, że taka reakcja wystąpi?
Na pewno nie możemy zrobić takiego skrótu, że jak ktoś był przez miesiąc na wojnie, to jego problemy są związane z tym pobytem. Pewnie w jakimś stopniu tak. Natomiast jeśli mówimy o PTSD, to najczęściej mamy jakieś konkretne sytuacje, które skutkują objawami, które my lekarze i psycholodzy kliniczni nazywamy zespołem stresu pourazowego. W tym zespole niezmiernie ważne jest stwierdzenie zdarzenia lub zdarzeń traumatycznych. Czyli dosyć konkretnych sytuacji - nie wielu rozmytych - tylko kilku bardzo konkretnych sytuacji, które się wiążą ze śmiercią, z zagrożeniem życia, z byciem świadkiem takich zdarzeń. To na wojnie jest rzecz zupełnie normalna, ale to musi być bezpośrednie doświadczenie czegoś takiego. Dlaczego koncentruje się na tej sytuacji? Dlatego, że bardzo ważne jest, aby diagnozując zespół stresu pourazowego stwierdzić pewne objawy, które są skupione w kilku związkach. To nie jest tak, że jak ktoś był na wojnie i ma problemy ze snem, to na pewno ma PTSD, bo to jest bardzo duży skrót myślowy.
Nasze doświadczenie w klinice pokazuje, że pacjenci z typowym PTSD tak naprawdę odtwarzają najczęściej jedno konkretne zdarzenie, które miało na nich najważniejszy wpływ. Mieliśmy żołnierzy, którzy uczestniczyli w misji afgańskiej lub irackiej, którzy doświadczyli wielu ekstremalnie trudnych zdarzeń, trudnych nawet do wysłuchania w opowieści. Gdybym ja miał zrobić gradacje jako lekarz, to bym powiedział, że najbardziej obciążające było zdarzenie A, o którym opowiedział mi żołnierz. Natomiast objawy ponownego przeżywania traumy były związane ze zdarzeniem C albo D czyli zupełnie innym, które w mojej ocenie jako słuchacza, jako lekarza wydawałoby się, że jednym z bardziej traumatycznych zdarzeń, których doświadczył ten żołnierz. Tu mówimy o takiej właśnie indywidualnej ocenie sytuacji, która nas przerasta. Znowu się odwołałam do medycyny somatycznej. Często pacjenci mówią: chodziłem bez czapki, chodziłem bez kurtki i nie zachorowałem. A zachorowało wtedy, kiedy otworzyłem okno, bo było gorąco w pokoju. Tak jest w medycynie. Choroba to nie jest coś, co można przewidzieć, zaplanować, stwierdzić, kiedy będzie. Po prostu ona się pojawia nagle i tak samo jest z zaburzeniami stresu pourazowego. Jedyne co możemy znaleźć, to oczywiście to zdarzenie traumatyczne.
A w jaki sposób się pracuje z takim problemem, z takim doświadczeniem? W jaki sposób się pomaga takiemu żołnierzowi?
Trzeba tutaj troszeczkę zmienić kolejność. W klinice wypracowaliśmy przez lata taką zasadę, że zanim zaczniemy z czymkolwiek pracować - jak to pani określiła - czyli leczyć, to musimy dokonać bardzo rzetelnej diagnostyki. Ona jest szalenie istotna. My w ogóle w psychiatrii mamy niewiele tak czułych metod diagnostycznych, jakimi dysponuje kardiologia, okulisty czy neurologia. Diagnostyka to przede wszystkim doświadczenie osób diagnozujących, doświadczenie kliniczne niewynikające z teoretycznej wiedzy, tylko tak naprawdę wiedza połączona z praktyką pozwala być dobrym diagnostyką. I zanim zaczniemy pracować, musimy rzetelnie zdiagnozować, co się dzieje. Często widzimy pacjentów, którzy trafiali do nas do kliniki, mówię o polskich żołnierzach, uczestnikach misji w Afganistanie i Iraku, którzy byli leczeni od dłuższego czasu z powodu PTSD, a trafiali do nas dlatego, że to leczenie nie przynosiło żadnego korzystnego albo długotrwałego efektu klinicznego. Czyli nie było poprawy. W warunkach klinicznych, kiedy obserwowaliśmy tych pacjentów, okazywało się, że poprawy nie może być, ponieważ ten pacjent ma objawy podobne do PTSD, ale bardzo często problem kliniczny leżał zupełnie gdzieś indziej. To jest złożone działanie, najczęściej polegające na połączeniu konkretnych technik pracy psychoterapeutycznej - pracy z traumą. Jest ich kilka. W ocenie naszego zespołu i w mojej ocenie praca psychoterapeuty powinna czy wręcz musi być połączona z odpowiednio dobraną farmakoterapią, szczególnie w tym pierwszym okresie interwencji u pacjenta z pełnoobjawowym PTSD.
Nie mają państwo na razie doświadczenie w pracy z żołnierzami z Ukrainy. Czy to jest tak, że każda wojna jest trochę inna? Jedna bardziej skutkuje traumą, a inna mniej?
Na pewno każda wojna jest trochę inna. Nie ma pewnie dwóch takich samych wojen. To też wynika z tego, że inne strony walczą. Każda wojna jest inna dlatego, że każda z tych walczących stron dysponuje innymi umiejętnościami, innymi możliwościami, innymi zasobami sprzętowymi oraz innym zabezpieczeniem logistycznym. Bardzo często zapominamy o tym, że ta profilaktyka występowania problemów ze zdrowiem psychicznym, jeśli chodzi o pole walki, to nie tylko danie żołnierzowi karabinu i amunicji, ale też zapewnienie mu odpowiedniego zaplecza. Chodzi o przyziemne rzeczy. Czy ten żołnierz ma co jeść, czy żołnierz ma co pić, czy ma możliwość otrzymania nie tylko paczki sucharów, ale ciepłego posiłku. Tu w Wojskowym Instytucie Medycznym przez lata wojny iracko- afgańskiej leczyliśmy weteranów polskich stamtąd wracających. Wiemy, jak bardzo istotne dla żołnierza jest to, kiedy on walcząc wie, że ma odpowiednie zabezpieczenie medyczne. Żołnierze nasi, którzy walczyli w Afganistanie, wielokrotnie podkreślali, że wiedzą, że nie tylko mają medyka w swoim szeregu, ale też że mają zabezpieczenie medyczne w postaci śmigłowców - tego słynnego MEDEVACu. Kiedy wiedzieli, że jest zorganizowana etapowa ewakuacja, poprzez poszczególne punkty, to daje poczucie bezpieczeństwa. Świadomość, że nawet jak mi się coś stanie, to szybko otrzymam profesjonalną pomoc, jest niejednokrotnie dla walczącego człowieka ważniejszym elementem od samego wyposażenia bojowego. Bardzo istotne jest również to, żeby żołnierz wiedział, że dostanie wsparcie. Czyli że będzie jakaś rotacja, że będzie mógł po iluś godzinach walki odpocząć, będzie mógł się wyspać. Wojna bardzo obciąża, bo tak naprawdę żołnierz walczy w jakimś słusznym bardziej lub mniej celu, natomiast przede wszystkim walczy o swoje przetrwanie. To bezpieczeństwo, które możemy odczuwać z różnych stron, dodaje nam siły do realizowania tego zadania bojowego.
A czy trauma wojenna może powodować okrucieństwo i agresję? Patrzymy na straszne akty agresji, których dokonują rosyjscy żołnierze. Pojawia się pytanie, czy to może wynikać z jakiejś presji grupy? Czy każdego człowieka możemy np. przez zastraszanie doprowadzić do takich działań? To są wybrane jednostki? Czy też w ogóle nie wiązałby pan tych spraw?
Byłbym bardzo ostrożny z wiązaniem tych spraw. Oczywiście przemoc rodzi przemoc. To jest stwierdzenie bardzo stare i wielokrotnie powtarzane. Może być tak, że ktoś, kto doświadcza przemocy, tę przemoc oddaje. Ktoś może dostać przyzwolenie na stosowanie przemocy. Wystarczy popatrzeć na okres IIj wojny światowej i przyzwolenie państwa nazistowskiego na stosowanie przemocy wobec tych, którzy się nie zmieścili w tamtych regułach nazizmu. Natomiast myślę, że też należy spojrzeć na drugi wymiar. Pytanie kim są te osoby, które dokonują tych okropnych rzeczy. Musimy pamiętać o tym, że kiedy patrzyliśmy na okres II wojny światowej i Niemców, to widzieliśmy cywilizowany kraj składający się z wykształconych ludzi. Niejednokrotnie osoby, które dokonywały tych strasznych czynów i były odpowiedzialne za zagładę milionów żyć ludzkich, to były osoby dobrze wykształcone, mające szerokie horyzonty kulturalne, duże zasoby wiedzy teoretycznej z różnych dziedzin, a niejednokrotnie również uzdolnione artystycznie.
Być może jest też tak w wojnie rosyjsko-ukraińskiej, to jest efekt takiego doboru ludzi, którzy walczą po stronie rosyjskiej. Prości ludzie, którzy nagle otrzymają moc - mówię to z taką pełną stanowczością, że to jest taka moc w postaci władzy i siły karabinu - którym się powie, że mogą tego używać, jak chcą i mogą robić tym, co chcą. Jeśli człowiek prosty, który nie miał szansy na jakiekolwiek wybicie się ze swojej małej miejscowości, nagle dostaje tak potężną władzę, to tę władzę może wykorzystywać w taki sposób, jak słyszymy w relacjach z Ukrainy. Myślę, że też należy spojrzeć, czy to jest okrucieństwo w tych ludziach bezpośrednio wynikające z nich? Czy to jest tak, że każdy z nas ma w sobie pewną dawkę okrucieństwa. Dobrze wiemy, że mają to małe dzieci, które potrafią znęcać się nad kotem, psem, żabą. To rodzice mają powiedzieć, że ciągnięcie za ogon kota go boli i nie jest dobre. W takim systemie możemy oduczyć dzieci złych zachowań i pokazać im dobre. Obawiam się, że to co dzieje się podczas tej wojny wygląda tak, że tzw. oprawcy to młodzi ludzie, którzy nagle dostali ogromną władzę i przyzwolenie na stosowanie przemocy. Mają tez sprzęt do stosowania przemocy i kiedy tą przemoc stosują, to nikt nie mówi: stop, tak nie wolno. Otrzymali również być może aprobatę swoich przełożonych na tego typu zachowania. Formalną czy nieformalną, ale pewnie taką aprobatę otrzymali.
