Zejście poniżej minimalnej wysokości przy nadmiernej prędkości opadania i mgle uniemożliwiającej widok pasa oraz spóźnione odejście na drugi krąg - to według raportu komisji Jerzego Millera przyczyny katastrofy Tu-154 w Smoleńsku. Komisja została powołana 15 kwietnia 2010 r. przez MON.

Komisja Millera badała przyczyny katastrofy smoleńskiej równolegle do rosyjskiego Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego (MAK). W jej skład wchodziło 34 ekspertów z różnych dziedzin, m.in. piloci cywilni i wojskowi, oraz prawnicy specjalizujący się w prawie lotniczym i meteorolodzy.

Przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg. Doprowadziło to do zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydła wraz z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią - czytamy w dokumencie, który został opublikowany 29 lipca 2011 r.

Katastrofa smoleńska to splot wielu czynników

Według raportu czynnikami, które miały wpływ na katastrofę były: niekorzystanie z wysokościomierza barometrycznego; brak reakcji załogi na sygnały "Pull up"; próba odejścia na drugi krąg w tzw. automacie; przekazywanie przez kontrolera z wieży w Smoleńsku informacji o prawidłowym położeniu samolotu na ścieżce schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń; niepoinformowanie załogi przez wieżę o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt późna komenda: "Horyzont"; nieprawidłowe szkolenia lotnicze w 36. specjalnym pułku lotniczym.

Według ekspertów okolicznościami sprzyjającymi katastrofie były: niewłaściwa współpraca załogi i nadmierne obciążenie dowódcy; niedostateczne przygotowanie załogi; jej niedostateczna wiedza o funkcjonowaniu systemów samolotu oraz ich ograniczeń; niewłaściwe monitorowanie czynności członków załogi i brak reakcji na błędy; nieprawidłowy dobór załogi; nieskuteczny nadzór Dowództwa Sił Powietrznych nad szkoleniem w 36. pułku; nieopracowanie w 36. pułku procedur dotyczących działań załogi; sporadyczne zabezpieczanie lotów przez kontrolerów w ostatnim roku przy złej pogodzie i brak praktycznego przygotowania na wieży w Smoleńsku.

We wraku samolotu nie stwierdzono śladów detonacji materiałów wybuchowych ani paliwa lotniczego; niewielki pożar objął elementy wraku i rozpoczął się w trakcie lub bezpośrednio po zderzeniu z ziemią - wynika z raportu komisji Millera. Dokument stwierdza, że dowódca Sił Powietrznych gen. Andrzej Błasik "w żaden bezpośredni sposób nie ingerował w proces pilotowania". Można natomiast stwierdzić, że istniała presja, która oddziaływała na załogę w sposób pośredni, związana z rangą lotu, obecnością najważniejszych osób w państwie na pokładzie samolotu i wagą uroczystości w Lesie Katyńskim - czytamy.

Raport zawiera kilkadziesiąt zaleceń, które powinny zostać wdrożone, aby w przyszłości nie doszło do tragedii. Według dokumentu: premier powinien zlecić uporządkowanie statusu dokumentów lotów o statusie HEAD. Kancelarie prezydenta, premiera, Sejmu i Senatu oraz Dowództwo Sił Powietrznych powinny opracować zasady współpracy w zakresie "zamawiania specjalnego transportu lotniczego". MSZ wraz z MON powinny ustalić procedury pozyskiwania informacji meteorologicznych z lotnisk, "nieprzekazujących danych do wymiany międzynarodowej w zakresie niezbędnym do realizacji lotów na ww. lotniska". Dowódca Sił Powietrznych powinien zaś sprawdzić prawidłowość nadawania uprawnień personelowi latającemu 36. pułku i opracować nowe zasady szkolenia i nadawania pilotom uprawnień instruktorskich.

Informacja o bardzo trudnych warunkach atmosferycznych w Smoleńsku, znacznie niższych od minimów załogi i lotniska, nie zmieniła decyzji załogi o wykonaniu podejścia. Może to "wskazywać, że piloci podejmowali tę bardzo ważną decyzję pilotażową, kierując się nie tyle przesłankami lotniczymi, ile faktem, kogo i w jakim celu przewozili na pokładzie" - stwierdziła komisja Millera. 

Podczas lotu wpływ na załogę miały również: brak jednorodnej informacji o pogodzie w Smoleńsku i zaskoczenie rzeczywistą pogodą; niewystarczająca współpraca. Według raportu dowódca Tu-154 miał "wysoki poziom inteligencji" i "dużą skłonność do improwizacji". Tym ostatnim czynnikiem można tłumaczyć zachowanie, polegające przede wszystkim na liczeniu na własne możliwości i umiejętności, a także mające związek z niewystarczającym doświadczeniem załogi, czego dowódca musiał być świadomy - twierdzą eksperci Millera.

Raport podkreśla, że na etapie planowania składu delegacji na lot 10 kwietnia "nie dokonano oceny ryzyka przelotu jednym samolotem dowódców rodzajów sił zbrojnych". Wiele miejsca dokument poświęca nieprawidłowościom w 36. pułku, do którego należał tupolew. Wojskowa prokuratura w 2011 r. przedstawiła w sprawie zarzuty dwóm oficerom, którzy zajmowali wysokie stanowiska w specpułku. W styczniu zeszłego roku 36. specjalny pułk lotnictwa transportowego został rozwiązany. 

Smoleńsk nie był przygotowany na taki lot

Liczący 328 stron raport wskazuje także na odpowiedzialność rosyjskich kontrolerów lotu za tragedię na lotnisku. Smoleńsk nie był właściwie przygotowany do przyjmowania tego typu lotów. "Wysokość wielu drzew przekraczała dopuszczalną" i przysłaniały załogom światła lotniska. Podkreślono, że działała tylko część świateł. Rosyjskie tzw. karty podejścia do smoleńskiego lotniska były nieaktualne.

Brak samodzielności, unikanie odpowiedzialności, brak decyzji o konieczności zamknięcia lotniska z uwagi na złą pogodę i błędy w precyzyjnym naprowadzaniu Tu-154 - tak raport ocenia pracę kontrolerów lotów ze Smoleńska. Według dokumentu unikanie odpowiedzialności, brak efektywnej współpracy oraz należytego wyszkolenia, przeciążenie zadaniowe tworzą wspólny mianownik - i dla załogi Tu-154M, i personelu na wieży. Nikt nie zareagował na niewłaściwe położenie samolotu względem ścieżki i osi pasa. Kierownik strefy lądowania przekazywał załodze informacje o prawidłowym położeniu "na kursie" i "na ścieżce", co mogło upewniać załogę o poprawnym wykonywaniu podejścia i nie stanowiło ostrzeżenia o konieczności natychmiastowego odejścia na drugi krąg- czytamy w dokumencie.

Wynika z niego również, że na wieży "panowała atmosfera dużego napięcia emocjonalnego, a jej kulminacja następowała w czasie podejść do lądowania kolejnych samolotów". Według dokumentu, kierownik lotów Paweł Plusnin "nie był w stanie kompleksowo, krytycznie i decyzyjnie ocenić sytuacji", a jego rolę stopniowo przejmował płk Nikołaj Krasnokutski, który "czynnie ingerował w proces kierowania lotami". Narastająca atmosfera wysokiego napięcia emocjonalnego oraz niski poziom asertywności wobec przełożonych nie pozwoliły Plusninowi na niezależne podejmowanie decyzji, a - zdaniem raportu - w panujących warunkach "mógł wystąpić do przełożonych z inicjatywą zamknięcia lotniska po drugim nieudanym podejściu samolotu Ił-76".

Prawdopodobnie istotną motywacją wszystkich osób zaangażowanych w proces decyzyjny było uniknięcie odpowiedzialności za zmianę pierwotnie opracowanego planu. Doprowadziło to nie tylko do braku decyzji o zamknięciu lotniska, ale miało bezpośredni wpływ na proces kierowania lotami - głosi raport. Wynika z niego również, że to "strona rosyjska stwierdziła, że wariant osobnych wizyt premiera i prezydenta RP byłby najbardziej korzystny". 6 kwietnia funkcjonariusze BOR, którzy mieli dokonać rekonesansu lotniska, nie zostali na nie wpuszczeni przez ochronę. Ambasada RP w Moskwie nie została jednak powiadomiona o tym zamiarze i nie mogła wystąpić do strony rosyjskiej o zgodę na wejście.

Po przedstawieniu raportu kierowana przez Millera Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego zakończyła prace.

Raport komisji Jerzego Millera (wersja polska) [PDF]

Raport komisji Jerzego Millera - załączniki (wersja polska) [PDF]