Na czym polega terapia schematów?

Zacznijmy od samej nazwy. Czym właściwie są schematy?

Jako dziecko każdy ma pewne emocjonalne potrzeby. Jeśli one przez dłuższy czas nie są zaspokajane, to tworzą się przekonania na temat ludzi, świata i nas samych. Schematy to stałe wzorce, według których postępujemy. One składają się ze wspomnień, przekonań, emocji i doznań. Jeśli w dorosłym życiu doświadczamy sytuacji, która jest bardzo podobna do momentu, w którym schemat się tworzył, to zaczynamy odczuwać i reagować w taki sam sposób, jak wtedy, kiedy byliśmy dziećmi. Można powiedzieć, że schemat to jest stały motyw w naszym życiu, który mówi nam, że ludzie postępują w taki sposób, jakiego doświadczyliśmy w dzieciństwie.

Czy mógłbyś wymienić kilka przykładowych schematów?

To może być np. schemat porzucenia albo skrzywdzenia. Jeśli dana osoba w dzieciństwie została porzucona przez rodziców, to w dorosłości może traktować jako porzucenie nawet sytuację, w której partner nie odbierze od niej od razu telefonu. Ten schemat podpowie jej, że jest zdradzana albo że partner chce ją zostawić.

A czy schematy mogą być też pozytywne?

Tak, gdyby nie pozytywne schematy, mielibyśmy problem z przetrwaniem trudnych sytuacji w życiu. Można też powiedzieć, że pozytywne schematy są bazą do tego, by pracować nad zmianą tych, które nie są adaptacyjne.

Rozumiem, że właśnie ta modyfikacja schematów, które nam nie pomagają, jest celem psychoterapii schematów. Jak to właściwie działa, jakie są założenia tego nurtu?

Tak jak wspominałem, podstawowe założenie mówi, że każdy z nas ma potrzeby emocjonalne, które nie zostały zaspokojone w dzieciństwie. W terapii schematów pracujemy nad tym, żeby je zidentyfikować, a także rozpoznać powstałe schematy i tryby, czyli nasze style radzenia sobie ze schematami. W terapii identyfikujemy te elementy, a następnie skupiamy się na zaspokajaniu podstawowych potrzeb emocjonalnych związanych z trybami dziecięcymi, które w sobie mamy. To może być dziecko samotne, porzucone, nieszczęśliwe, złoszczące się czy niezdyscyplinowane. Robimy to, wzmacniając tryb zdrowego dorosłego. I to jest słowo klucz: wzmacniamy go, a nie tworzymy. Osoby zgłaszające się na terapię często mają poczucie, że są wybrakowane, beznadziejne i do niczego, że z niczym sobie nie radzą. Tymczasem tryb zdrowego dorosłego już w nich jest, bo przecież zgłaszają się na terapię właśnie z jego poziomu, ale też pracują i tworzą związki. Wzmacniamy ten tryb po to, żeby potrafił rozpoznać, jaka potrzeba emocjonalna jest w danym momencie niezaspokojona, jaki schemat się uruchomił i w jakim jesteśmy trybie. Chodzi o to, żeby wrażliwe dziecko, które pacjent dalej w sobie ma, mogło stać się dzieckiem szczęśliwym.

Tryb zdrowego dorosłego, czyli odpowiedzialne i samoświadome podejście do problemu?

Dokładnie tak.

Taka zmiana schematów, którymi kierujemy się przez całe dotychczasowe życie, brzmi jak dość duże wyzwanie. Jak to wygląda w praktyce? O czym się rozmawia i co się robi podczas spotkań z terapeutą?

To zależy od tego, na jakim etapie terapii jesteśmy. Na początku rozmawiamy o tym, jak wyglądało życie pacjenta od dzieciństwa, przez okres dorastania, aż do dorosłości. Później przychodzi faza zmiany, w której punktem zaczepienia jest sytuacja obecna, czyli aktualny problem, z którym osoba przychodzi na terapię. Analizując to, co się dzieje, szukamy źródeł w przeszłości. Często pracujemy za pomocą metody wyobrażeniowej, czyli w wyobraźni przenosimy się do sytuacji z przeszłości, która była podobna do aktualnej. W początkowej fazie terapii terapeuta, za zgodą pacjenta, wkracza do tego wyobrażenia i zaspokaja potrzeby emocjonalne pacjenta, które zostały zaniedbane, kiedy on był dzieckiem. Później pacjent jest już na tyle świadomy i wyedukowany, że potrafi zrobić to sam. Chodzi o to, by zmienić scenariusz tego zdarzenia z przeszłości na taki, który był oczekiwany przez dziecko.. Jedną z najważniejszych technik w terapii schematów jest „ograniczone powtórne rodzicielstwo”. Terapeuta pełni rolę rodzica, którego dziecko nie miało, a potrzebowało. Podczas pracy nad wspomnieniami pytamy pacjenta, czego on potrzebował w danej sytuacji, a następnie staramy się tę potrzebę zaspokoić. Pacjenci często mówią, że potrzebowali, żeby ktoś ich obronił przed rodzicem, rówieśnikami czy nauczycielem albo potrzebowali, żeby ktoś ich przytulił albo zabrał z miejsca, w którym działo się coś, co było dla nich trudne, i w wyobraźni terapeuta to robi.

Czy jest więcej technik pracy, o których powinniśmy wiedzieć?

Oczywiście, z racji tego, że terapia schematu wyrosła z terapii poznawczo-behawioralnej, stosujemy też techniki poznawcze i behawioralne. Mamy też zaczerpniętą z terapii Gestalt pracę na krzesłach.

Na czym polega praca na krzesłach?

Najprościej mówiąc, każdy z nas składa się z różnych części, a te części to tryby. Możemy być w trybie dziecięcym, wewnętrznego krytyka albo w trybie radzenia sobie ze schematem, nazywanym też trybem obronnym. Szybko między nimi przeskakujemy. Żeby rozpoznać, w jakiej części jesteśmy, jaki mamy stan emocjonalny i jak sobie radzimy, oddzielamy te części, nazywamy je i “sadzamy” na osobnych krzesłach. Możemy w ten sposób pracować też nad schematami. Pacjent przesiada się i na każdym krześle mówi o tym, co dany schemat mu dyktuje, wchodząc w dialog między schematem, a swoją zdrową częścią. Dzięki temu może zmienić perspektywę i zauważyć, jakie emocje oraz odczucia w ciele towarzyszą trybom i schematom. Kiedy pacjent mówi z pozycji zdrowego dorosłego, często pojawia się ulga, mniejsze napięcie i nadzieja. Pracujemy w ten sposób między innymi z trybem krytycznym, czyli głosem wewnątrz nas, który mocno nas ocenia, wzbudza poczucie winy albo stawia bardzo wysokie wymagania. To może być ważny moment terapii, w którym pacjent uczy się stawiać granicę temu trybowi, żeby ochronić swoje wewnętrzne dziecko przed krytyką, karą i nadmiernymi wymaganiami. Praca na krzesłach bywa również wykorzystywana w terapii żałoby, kiedy nie została ona przeżyta w zdrowy sposób. 

Wspomniałeś o tym, że terapia schematów wyrosła z terapii poznawczo-behawioralnej. To oznacza, że każdy terapeuta schematów musi być również terapeutą poznawczo-behawioralnym?

Żeby zostać terapeutą schematów, trzeba ukończyć całościowe, akredytowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Terapii Schematów szkolenie. Towarzystwo nie wymaga tego wprost, ale w praktyce w Polsce są szkolenia, które wymagają ukończenia co najmniej drugiego roku szkolenia w terapii poznawczo-behawioralnej albo posiadania certyfikatu terapeuty poznawczo-behawioralnego.

Czyli terapia schematów to rozwinięcie terapii poznawczo-behawioralnej?

To jest pójście krok dalej. Nie zostajemy tylko i wyłącznie na takich pytaniach: „Co teraz myślisz?”, „Jak to wpływa na twoje zachowanie?”. Sprawdzamy też, dlaczego dana sytuacja tak mocno dotyka pacjenta, czy on zna dane uczucie z przeszłości, czy to się powtarza. Terapia schematów została stworzona przede wszystkim do pracy z pacjentami, którzy zmagają się z zaburzeniami osobowości.

W przypadku jakich trudności warto poszukać właśnie terapii schematów?

Historycznie terapia schematów była rozwijana przede wszystkim do pracy z osobami, które zmagają się z przewlekłymi problemami oraz zaburzeniami osobowości, ale dzisiaj korzystamy też z niej szerzej. Ja pracuję  też  z osobami, które nie mają postawionej diagnozy zaburzenia osobowości, ale mają wrażenie, że ciągle “wpadają w tę samą dziurę”, np.  wybierają niedostępnych emocjonalnie partnerów albo nie potrafią powiedzieć nie, czyli być asertywnym. To mogą być też osoby, które osiągają sukcesy, ale mimo to nigdy nie czują się wystarczająco dobre. W terapii schematów interesuje nas właśnie to, dlaczego ludzie robią coś, o czym wiedzą, że mi szkodzi, a mimo to wciąż to powtarzają.

Kwestie praktyczne

Czy terapię schematów można odbyć w ramach NFZ?

Pod względem prawnym jest to możliwe, ponieważ terapia poznawczo-behawioralna jest w Polsce refundowana, a terapeuci schematów, tak jak mówiłem, są też terapeutami poznawczo-behawioralnymi. Trudno byłoby jednak określić, ilu terapeutów schematów faktycznie pracuje w placówkach działających w ramach NFZ.

A jeżeli mówimy o pomocy prywatnej, to ile może kosztować jedna sesja?

Cena zależy od wykształcenia psychoterapeuty i miasta, w którym przyjmuje. W większych ośrodkach może być wyższa. Średnio to koszt od 180 do 260 złotych. Zdarzają się też jednak wyższe ceny.

Jak długo terapia schematów może trwać i jak często w jej trakcie odbywają się spotkania?

Jak w większości nurtów, najlepiej, żeby spotkania odbywały się raz w tygodniu. Przy dużym nasileniu objawów można tymczasowo zwiększyć częstotliwość do dwóch spotkań w tygodniu, bywa, że sami pacjenci o to proszą. Natomiast nie da się określić czasu trwania terapii. To może być półtora roku, ale mogą być też cztery lata. Wszystko zależy od skali problemów i zaangażowania pacjenta w terapię. Trudno to określić też dlatego, że decyzja o zakończeniu terapii zawsze powinna należeć do pacjenta.

A czy psychoterapia schematów to jest zawsze terapia indywidualna, czy są też inne opcje?

Terapia schematów jest prowadzona w formie indywidualnej, grupowej, terapii par i w formie terapii dzieci i młodzieży.

Zaburzenia osobowości

Co to właściwie są zaburzenia osobowości, co je charakteryzuje?

Chciałbym bardzo ostrożnie odpowiedzieć na to pytanie, bo irytuje mnie mówienie o problemach psychicznych poprzez stawianie diagnoz w podcastach czy na TikToku. To może być naprawdę krzywdzące, bo zaburzenia i choroby diagnozuje się u specjalistów, a nie w internecie. Wiedzy oczywiście warto szukać,  ale diagnozę i profesjonalną pomoc w przypadku zaburzeń psychicznych zapewniają psychologowie, psychoterapeuci i lekarze psychiatrzy. Osobowość to charakterystyczny sposób przeżywania siebie, innych ludzi i relacji. O jej zaburzeniu możemy mówić wtedy, gdy pewne wzorce stają się bardzo sztywne i utrwalone. Człowiek zaczyna przez to powtarzać podobne problemy w relacjach, pracy czy w stosunku do samego siebie i naprawdę cierpi. W zaburzeniach osobowości brakuje więc elastyczności. To nie znaczy, że ktoś ma „złą osobowość”. Chodzi o to, że jego sposoby radzenia sobie, które kiedyś mogły mieć sens, z czasem stały się bardzo kosztowne. W zdrowej strukturze osobowości poczucie własnej wartości jest względnie stabilne, a zachowanie może się zmieniać zależnie od sytuacji i relacji. U osób z zaburzeniem osobowości często pojawia się natomiast powtarzalny sposób reagowania, a poczucie własnej wartości bywa bardzo niskie. To, co obserwujemy w relacjach i co jest później upraszczane w podcastach czy mediach społecznościowych, często stanowi sposób radzenia sobie z niskim poczuciem własnej wartości i niezaspokojonymi potrzebami emocjonalnymi.

O jakich zaburzeniach konkretnie mówimy?

Obecnie najbardziej znane, także za sprawą popkultury, jest zaburzenie narcystyczne. Niestety przedstawia się je często w bardzo krzywdzący sposób, utożsamiając osobowość narcystyczną z „toksyczną osobowością” albo z ogromnym poczuciem własnej wartości. To nie jest prawda. To, co obserwujemy w zachowaniu takiej osoby, jest zwykle stylem radzenia sobie ze schematem, najczęściej schematem niepełnowartościowości. Jeśli chodzi o pozostałe zaburzenia osobowości, wymienię je, ale nie będę opisywać szczegółowo, bo nie chciałbym, żeby ktoś potraktował te informacje zero-jedynkowo i zaczął diagnozować siebie, partnera czy znajomych na podstawie pojedynczych zachowań. Zaburzenia osobowości dzielimy na trzy klastry: A, B i C. W klastrze B znajdują się zaburzenie osobowości z pogranicza, czyli borderline, zaburzenie histrioniczne i narcystyczne. W klastrze C wyróżniamy zaburzenie osobowości unikającej, zależnej i anankastycznej. Klaster A obejmuje między innymi zaburzenia o charakterze paranoicznym, schizoidalnym i schizotypowym. Trzeba jednak pamiętać, że diagnozę stawia specjalista na podstawie wywiadu i, jeśli jest to potrzebne, testów psychologicznych. Nie robi się tego za pomocą ChatGPT.

Po czym poznać, że trudności, z którymi się zmagamy, mogą wskazywać właśnie na zaburzenia osobowości i że warto poszukać diagnozy oraz pomocy pod tym kątem?

Najważniejsze kryterium jest takie, że jeśli zagrożone jest życie lub zdrowie, trzeba zgłosić się po pomoc do psychologa, psychoterapeuty lub lekarza psychiatry. Natomiast w innych sytuacjach najczęściej po prostu czujemy, że coś nam przeszkadza. Nazwałbym to cierpieniem. Podczas superwizji usłyszałem kiedyś pytanie, które bardzo pomaga mi w pracy z pacjentami: „Czy pacjentowi to przeszkadza?”. Jeśli ktoś czuje, że coś utrudnia mu życie emocjonalne, relacje albo funkcjonowanie psychiczne i powoduje cierpienie, to jest to sygnał, żeby poszukać pomocy. Nie musi to od razu oznaczać zaburzenia osobowości, ale warto porozmawiać ze specjalistą. Sygnałem może być np. uporczywe szukanie wsparcia i bliskości u przypadkowych osób czy w pozornych relacjach, na przykład na Tinderze, Instagramie albo Facebooku. Jeśli ktoś jest bardzo samotny i próbuje powierzać swoje najtrudniejsze sprawy obcym ludziom, może to oznaczać, że jego ważne potrzeby emocjonalne nie są zaspokojone i potrzebuje bezpieczniejszej, profesjonalnej pomocy. Takie schematy mogą niestety zwiększać podatność na manipulację i oszustwa, dlatego zachęcałbym, żeby szukać wsparcia w zdrowy sposób, u bliskich osób albo u specjalisty.

A od czego zacząłbyś  szukanie pomocy? Gdzie osoba, która cierpi, powinna zgłosić się na początek?

Jeśli ktoś cierpi, powinien jak najszybciej poszukać pomocy u psychologa, psychoterapeuty lub psychiatry. W przypadku zagrożenia życia trzeba zgłosić się do szpitala na izbę przyjęć. Jeśli ktoś podejrzewa u siebie zaburzenie osobowości, to myślę,że dobrym kierunkiem jest pójście do psychologa, który diagnozuje, czyli przeprowadza badania psychologiczne i na tej podstawie stwierdza różne zaburzenia czy choroby psychiczne. Później taka osoba może wskazać, gdzie najlepiej szukać wsparcia.

W czym może pomóc terapia schematów?

Czy mamy dowody na to, że terapia schematów działa?

Tak, są takie badania. Trudno mi przytoczyć konkretne daty czy nazwiska, ale prowadzono badania trwające nawet trzy lata, w których porównywano terapię schematów z innymi metodami leczenia zaburzeń osobowości. Wykazano, że prowadzi ona do istotnej poprawy, przede wszystkim u osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza. Było też duże międzynarodowe badanie obejmujące ponad 500 pacjentów w pięciu krajach, dotyczące połączenia indywidualnej i grupowej terapii schematów. Metaanalizy potwierdzają, że terapia zmniejsza objawy zaburzeń osobowości, poprawia jakość życia i obniża nasilenie schematów, czyli wypełnia swoje zadania. Schematy nie mogą całkowicie zniknąć, one zawsze w nas będą, podobnie jak tryby, w które wchodzimy. Celem terapii jest jednak to, żeby uruchamiały się jak najrzadziej, a jeśli już się pojawią, to w możliwie mało intensywny i mało inwazyjny sposób.

Dlaczego wybrałeś właśnie ten nurt?

Zacząłem dostrzegać pewne ograniczenia terapii poznawczo-behawioralnej i uznałem, że terapia schematów pozwala lepiej odpowiadać na niektóre potrzeby pacjentów. W terapii schematów zakładamy, że kluczem do bardziej satysfakcjonującego życia jest praca nad rozpoznawaniem i zaspokajaniem podstawowych potrzeb emocjonalnych. Jednym z czynników leczących jest więc relacja, choć ona sama w sobie nie wystarczy. Jest jednak naprawdę istotna w pracy z trybem dziecięcym, bo pozwala zaopiekować się tym wrażliwym dzieckiem, które każdy w sobie nosi. Efekty tej pracy często widać już na początku terapii. Podczas psychoedukacji, gdy wyjaśniam pacjentom schematy i tryby, nieraz słyszę: „Okej, to ja już wiem, co się ze mną dzieje”. To pokazuje, że terapia zaczyna działać już na pierwszych sesjach.

Podsumowując, w czym może pomóc psychoterapia schematów?

Myślę, że terapia może pomóc w świadomym wyborze dotyczącym własnych emocji i potrzeb. To z kolei przekłada się na satysfakcjonujące relacje oraz decyzje dotyczące różnych dróg życiowych, na przykład zawodowych. Zamiast myśleć: „Nie wiem, co chcę robić w życiu”, możemy dojść do wniosku: „To będzie dla mnie dobre” albo „Tego nie chcę, bo mi szkodzi”. Następuje zmiana świadomości, rozpoznanie, co nam szkodzi, co przestało działać i co możemy zrobić, żeby życie było bardziej satysfakcjonujące, a jednocześnie żebyśmy potrafili budować trwałe, dobre relacje. Warto jednak podkreślić, że terapia schematów nie jest jedyną ani najlepszą terapią. Istnieją różne uznane nurty terapeutyczne i nie chodzi o porównywanie ich w taki sposób, że tylko jeden z nich jest właściwy.

Rozmowy z ekspertami i ekspertkami zajmującymi się zdrowiem psychicznym publikujemy co dwa tygodnie, w ramach cyklu “W czym może pomóc?".

Nachodzą Cię myśli rezygnacyjne? Nie dajesz sobie rady z codziennością? Jesteś ofiarą przemocy? Pamiętaj, że są osoby, które chcą i mogą Ci pomóc. Dyżurują bezpłatnie, całodobowo, siedem dni w tygodniu. W przypadku kryzysu psychicznego lub emocjonalnego skorzystaj z linii wsparcia:

•    116 111 - telefon zaufania dla dzieci i młodzieży,
•    116 123 - kryzysowy telefon zaufania dla osób dorosłych,
•    800 70 22 22 - telefon do Centrum Wsparcia dla Osób Dorosłych w Kryzysie Psychicznym,
•    800 12 12 12 - Dziecięcy Telefon Zaufania Rzecznika Praw Dziecka,
•    112 - telefon alarmowy w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia.