Szef mazowieckiego NFZ: W tym roku zapłacimy tylko za nadwykonania ratujące życie

Mariusz Piekarski: Panie dyrektorze, dlaczego pan nie płaci szpitalom, które leczą, operują, mają nadwykonania?

Adam Twarowski, dyrektor mazowieckiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia: Płacę za wszystkie świadczenia, które są zakontraktowane. Natomiast, jeżeli tych świadczeń jest wykonanych więcej ponad umowę, mogę zapłacić wówczas, jeśli będę miał na to stosowne środki. Ja dysponuję pewnym ograniczonym budżetem. Zakontraktowałem tyle, ile mam w budżecie i nie mam więcej środków.

Krótko mówiąc - nie ma pieniędzy na leczenie?

Nie ma pieniędzy na leczenie tyle, ile by ludzie chcieli, żeby było przeznaczonych.

To znaczy, że pan tym szpitalom, które dziś - jak jeden mąż - wskazują, że mają nadwykonania na kilka milinów złotych, nie zapłaci? Te szpitale nie mają szans na odzyskanie pieniędzy za operacje już wykonane w tym roku?

Ja nie powiedziałem, że nie zapłacę. Powiedziałem tylko, że na ten moment płacę wszystkim, którzy wykonują to, co wynika z umowy. Natomiast są dwa różne rodzaje nadwykonań. Są nadwykonania, które wynikają z przyjęcia planowych pacjentów w większej liczbie, aniżeli wynika to z kontraktu. I drugie - kiedy są to świadczenia w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia. Za tą drugą kategorię świadczeń muszę zapłacić i szukam na to pieniędzy. Jak znajdę na ten cel pieniądze, to zapłacę. Staram się, żeby było pełne zabezpieczenie środków. Jak będę miał więcej tych środków, będę starał płacić za dodatkowe nadwykonania.

Jak w pana ocenie wygląda proporcja pomiędzy nadwykonaniami ratującymi życie, za które pan musi zapłacić, a tymi planowymi, z którymi, jak rozumiem, można by było poczekać?

Sytuacja wygląda w ten sposób, że ulega to dynamicznej zmianie, ponieważ to świadczeniodawcy, czyli podmioty udzielające świadczeń, określają, które świadczenia są w ich ocenie ratujące życie, a które nie. Do tej pory z ich perspektywy nie miało to żadnego znaczenia, bo Fundusz był na tyle zamożny, żeby zapłacić za większość świadczeń wykonanych ponad plan. Teraz realia finansowe są zupełnie inne. Tych środków jest zdecydowanie mniej niż było, w związku z tym Fundusz może zapłacić tylko za te świadczenia, które są wykonane w stanie zagrożenia życia lub zdrowia. W związku z tym świadczeniodawcy zmieniają status tych nadwykonań z planowych na ratujące życie. A to oznacza, że liczba ulega zmianie z dnia na dzień. Natomiast liczba tych nadwykonań jest bardzo duża. Na ten moment oscyluje ona w granicach ponad 300 milinów złotych, jeżeli chodzi o budżet mazowieckiego oddziału NFZ. Ta liczba oczywiście rośnie. Natomiast nadwykonań ratujących życie jest już kilkanaście - kilkadziesiąt milionów. To zależy, jak to obliczać.

Jak zakwalifikować taką operację w Instytucie Matki i Dziecka, gdzie lekarze mówią, że nie mogliby czekać z operacją wady kręgosłupa u małego dziecka, bo każdy miesiąc oczekiwania pogłębia tę wadę, a później będzie coraz trudniej. Czy to jest nadwykonanie ratujące życie czy operacja planowa?

Nie jestem lekarzem, więc nie chcę się na ten temat wypowiadać. W mojej ocenie jest tak, że większość świadczeń, które są wykonywane np. w Instytucie Matki i Dziecka, są to świadczenia, które można było wcześniej zaplanować i tak tym budżetem zarządzać, żeby w pierwszej kolejności starczyło na te świadczenia, które w ocenie dyrektora szpitala, powinny być wykonane właśnie w tym momencie. Inne przypadki np. dotyczące kręgosłupa być może powinny być wykonane za miesiąc lub dwa. Można z tym poczekać. Nie ma tam, co do zasady i to wynika ze statystyki, która zostaje nam zeznana przez ten zakład, takiej liczby świadczeń, które są świadczeniami ratującymi życie.

Tylko szpital jest miejscem do leczenia, a nie ustawiania ludzi w kolejce.

Zgadza się. Natomiast ja mam taką liczbę środków na te świadczenia, jaką uzyskuję z wpłat od społeczeństwa. Jeśli społeczeństwo w ramach składki zapłaci mniej tych środków, to nie może oczekiwać ode mnie, że będzie miało leczenie odwrotnie proporcjonalne do wielkości zapłaconych środków. Niestety ten budżet jest dokładnie taki, jaki jest.

Jeśli jest ok. 330 milinów złotych nadwykonań za 2012 rok, to jak pan ocenia, ile szpitale mogą z tej sumy odzyskać?

Odzyskają, bo muszą odzyskać większość środków, jeżeli nie całość, która pochodzi ze świadczeń ratujących życie.               

Jak pan mówi, to jest zaledwie kilkanaście milionów.

Kilkanaście, kilkadziesiąt. To cały czas ulega zmianie. To rośnie, bo nadwykonania są cały czas wykonywane, a po drugie - zmieniany jest ich status.       

Sugeruje pan, że dyrektorzy szpitali próbują operacje planowe odzyskać jako operacje ratujące życie. Próbują je przerzucić je do tego worka nadwykonań ratujących życie, żeby odzyskać jak najwięcej pieniędzy.

Ja nie chcę oceniać, co dyrektorzy szpitali chcą uczynić i jakie są ich intencje. Po prostu stwierdzam fakty, że mogą dokonywać takich zmian w systemie i je dokonują. O ile nie miało to do tej pory żadnego znaczenia z uwagi na dobrą sytuację finansową Funduszu, czy świadczenie jest ratujące życie czy nie, bo do zasady było zapłacone. W związku z tym, było tu pewne niedbalstwo. Teraz skoro ma to znaczenie, to wszyscy to zmieniają. Raz lepiej i zgodnie z rzeczywistości, a może w innym przypadku nie do końca. Trzeba by to było skontrolować i stwierdzić, czy dane świadczenie jest czy nie jest wykonane w takiej sytuacji. A to wymaga oczywiście czasu.

Kiedy dyrektorzy szpitali dowiedzą się, za które nadwykonania pan zapłaci, a za które nie?

My sukcesywnie płacimy za świadczenia za określony okres. Są co do zasady rozliczane nadwykonania, w tak zwanych świadczeniach nielimitowanych, czyli tam, gdzie wysokość kontraktu nie ma znaczenia i te świadczenia są wypłacane za pierwsze półrocze. Będziemy mieli rozliczenie za drugie półrocze, więc myślę że to jest przełom tego roku i przyszłego.

Czyli w styczniu dyrektorzy dowiedzą się, ile z tych nadwykonań pan zapłaci.

Trudno mi na ten moment powiedzieć, kiedy to dokładnie będzie. Myślę, że to będzie od grudnia do lutego. To zależy od tego, o jakim okresie mówimy. Możemy już mówić o trzecim kwartale tego roku i wiadomo, że czwarty kończy się w grudniu i dopiero w styczniu mamy pierwsze informacje.

Jeśli pan nie zapłaci szpitalom za operacje już wykonane, to jak twierdzą dyrektorzy, te szpitale wpadną w długi. Będą miały poważne kłopoty finansowe - wykonali operacje, a pieniędzy za nią nie dostaną. Jak mówią" "musimy zapłacić za prąd, gaz, leki, pensje pielęgniarkom, lekarzom", a tych pieniędzy mimo wykonanych operacji nie będzie.

Nie będzie, bo ja nie mam tych środków. Z czego mam zapłacić, jak mam w kasie dokładnie tyle środków, ile mam? Nie mogę zapłacić więcej niż mam. Jak ja to zrobię?

To może ktoś źle skonstruował ten system, w którym mamy chorych pacjentów, którym trzeba pomóc, a nie mamy pieniędzy żeby im pomóc.

Nie wypowiadam się na temat tego, czy system jest dobrze czy źle skonstruowany. Jest po prostu taki jaki jest i to jest decyzja polityczna, a nie decyzja polityczna dyrektora oddziału.

A jak wyglądają propozycje kontraktów dla tych szpitali na przyszły rok? Dyrektorzy mazowieckich szpitali skarżą się, że są niższe nawet niż te z 2012 roku. Na przyszły rok na leczenie będą mieli jeszcze mniej pieniędzy.

To wszystko zależy od tego, co się bierze za punkt wyjścia. My z uwagi na skromną sytuację finansową, przyjęliśmy jako punkt wyjścia wartość kontraktów na dzień pierwszego stycznia 2012 roku. Natomiast w trakcie roku, jak się pojawiały dodatkowe środki w mazowieckim oddziale, te kontrakty ulegały zwiększeniu. W związku z tym, z perspektywy dyrektora szpitala, jeżeli w ciągu roku miał większą wartość kontraktu to dla niego propozycja na 2013 rok, w oparciu o kontrakt z początku roku jest propozycją niekorzystną. Natomiast my nie mamy takiej liczby środków na szpitale, jaką przeznaczamy w tym roku. W związku z tym nie możemy zaproponować takich samych kontraktów.

Jest źle, a w przyszłym roku będzie jeszcze gorzej, bo de facto zaproponuje pan szpitalom mniej, niż dostaną na koniec 2012 roku.

Trudno mi powiedzieć, czy będzie gorzej. Po prostu, jest taka sytuacja. Proszę pamiętać, że szpitale to jest połowa budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia, a oprócz szpitali jest podstawowa opieka zdrowotna, świadczenia ambulatoryjne. W związku z tym nie można przyrównywać całej opieki zdrowotnej tylko i wyłącznie do szpitali.

Słyszymy, że zapisy do kliniki neurochirurgii są na 2014 rok, odwołane operacje planowe w Instytucie Matki i Dziecka. Tu ta sytuacja wydaje się najbardziej dramatyczna z tego powodu.

Zgadza się, ale po prostu jest taka sytuacja.

A przesunięć miedzy wydatkami Funduszu nie można dokonać?

Między niektórymi można, między niektórymi nie można, bo jest to ograniczone prawnie. Nie mogę na przykład przesunąć środków z refundacji leków na świadczenia medyczne, mimo że mam tam pewne oszczędności, bo przepisy prawne na to nie zezwalają.

Wygląda pan na człowieka, który trochę jest załamany sytuacją finansową w służbie zdrowia.

Ja nie jestem załamany sytuacją finansową, ja tylko oczekuję innego podejścia wszystkich uczestników do tego systemu, że skoro jest mniej środków, to starajmy się te środki racjonalnie wydatkować. Oszczędzajmy tam, gdzie jest to realnie możliwe. Ja nie jestem w stanie zaspokoić wszystkich potrzeb.

Tylko to jest oszczędzanie na zdrowiu Polaków.

Nie, to jest oszczędzanie również na kosztach organizacyjnych systemu. Ja rozpoczynam takie oszczędności po swojej stronie, jeżeli chodzi o oddział. Chciałbym też tutaj mniej wydatkować środków, bo uważam, że to jest niecelowe i nierealne i oczekuję też żeby wszyscy inni oszczędzali tam, gdzie to jest możliwe nie kosztem pacjenta, ale właśnie w interesie pacjenta.