Wielu z nas zwleka z wizytą u lekarza psychiatry. Obawiamy się stygmatyzacji lub nie mamy pewności, czy nasze trudności są wystarczająco poważne, by szukać pomocy. Tymczasem już pierwsze objawy pogorszenia samopoczucia psychicznego powinny być sygnałem do konsultacji ze specjalistą. W kolejnej odsłonie cyklu „W czym może pomóc?” prof. Marcin Wojnar, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, odpowiada na pytania Mikołaja Wrońskiego dotyczące opieki psychiatrycznej.
- Już pierwsze objawy pogorszenia samopoczucia psychicznego, takie jak niepokój, lęk czy obniżony nastrój, mogą być sygnałem do konsultacji ze specjalistą.
- Najczęstsze problemy pacjentów to zaburzenia nastroju (depresja) i nadmierny lęk.
- Wspieranie zdrowia psychicznego obejmuje aktywność fizyczną, zdrową dietę, leczenie chorób somatycznych, utrzymywanie relacji towarzyskich, unikanie używek i dbanie o przyjemności.
Mikołaj Wroński: W jakich sytuacjach warto wybrać się do psychiatry?
prof. Marcin Wojnar: W sytuacjach istotnych wątpliwości co do własnego samopoczucia, "poprawności" naszego stanu psychicznego. Jeżeli coś w tym, jak się czujemy, budzi niepokój, odbiega od naszego normalnego charakteru, sposobu funkcjonowania i poczucia samego siebie, to warto wtedy skorzystać z konsultacji psychiatrycznej. Lekarz stwierdzi, czy faktycznie mamy jakiś problem, który należałoby leczyć psychiatrycznie, czy może taki, w którym mógłby nam pomóc psycholog lub psychoterapeuta.
Z jakimi problemami najczęściej zmagają się pańscy pacjenci?
Wielu pacjentów, którzy zgłaszają się do poradni psychiatrycznej to osoby, które cierpią z powodu zaburzeń lękowych. Odczuwają nadmierny stres, lęk i napięcie. Często doświadczają też poczucia zagrożenia, przewidują, że coś złego, niepokojącego może wydarzyć się w przyszłości i nadmiernie się zamartwiają. Mogą także odczuwać dolegliwości fizyczne, które nie wynikają z żadnej choroby somatycznej. Drugą grupą są osoby z zaburzeniami nastroju, najczęściej depresyjnymi. Dominującym objawem u nich jest obniżenie nastroju, czyli smutek i przygnębienie, które trwa co najmniej dwa tygodnie. Zwykle towarzyszą temu inne dolegliwości. Często jest to utrata energii, poczucie nadmiernego zmęczenia, a także problemy z koncentracją uwagi i trudności w prawidłowym reagowaniu emocjonalnym na wydarzenia zewnętrzne. Zwykle w przebiegu depresji człowiek traci zdolność do odczuwania przyjemności i pozytywnych uczuć, takich jak radość. Wszystkie emocje, których doświadcza, są zabarwione negatywnie. Człowiek ma wrażenie, że nic dobrego już go w życiu nie czeka. Do tego często dołączają zaburzenia snu i obniżenie apetytu. Pacjenci w przebiegu depresji często chudną. To wszystko wiąże się z niezdolnością do normalnego funkcjonowania w codziennym życiu. Często w przebiegu depresji pojawiają się też myśli samobójcze. Zgłaszają się do poradni psychiatrycznych także osoby, u których główną dolegliwością są problemy z koncentracją uwagi. Uważają, że mogą doświadczać objawów z kręgu ADHD. To są główne grupy pacjentów. Lekarz psychiatra ich konsultuje, diagnozuje i w razie potrzeby proponuje leczenie.
Leczenie psychiatryczne to zawsze jest branie leków, czy są też inne formy pomocy?
Jednym z elementów terapii zaburzeń psychicznych jest farmakoterapia, ale nie należy zapominać, że psychiatra większość swoich pacjentów kieruje na psychoterapię, korzystamy także z innych form pomocy psychologicznej. W psychiatrii stosuje się też szereg innych metod. Niekiedy, w skrajnych przypadkach, korzysta się z leczenia biologicznego. To na przykład fototerapia, czyli leczenie światłem, które stosujemy, kiedy mamy do czynienia z sezonowymi depresjami w okresie zimy i jesieni. Pacjenci mogą skorzystać z naświetlań, które bywają pomocne w połączeniu z farmakoterapią. Nieco rzadziej korzystamy z przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, a wyjątkowo z elektrowstrząsów, które nadal się stosuje i które są niezwykle pomocne, szczególnie w przypadkach lekoopornych chorób psychicznych.
A czy lekami psychiatrycznymi da się całkowicie wyleczyć na przykład depresję? Czy one działają bardziej na objawy?
Wszystko zależy od rodzaju depresji. Zdarzają się takie depresje, w których zastosowane leki przeciwdepresyjne pomagają definitywnie, bo wyprowadzają człowieka z tego stanu. Jeżeli nie ma innych źródeł, które by podtrzymywały złe samopoczucie, wówczas człowiek wychodzi całkowicie ze stanu depresyjnego, który do końca życia może już nie wrócić. Ale są też takie zaburzenia czy choroby, w których obserwuje się trwające po kilka miesięcy cykliczne obniżenia nastroju, które mają skłonność do nawracania. Wówczas z reguły leki przeciwdepresyjne należy przyjmować dużo dłużej. Nawet wtedy nie dadzą gwarancji tego, że choroba nie powróci.
Jak wygląda skuteczność leczenia psychiatrycznego na przykładach najczęstszych problemów, o których Pan mówił, czyli zaburzeń lękowych i depresji?
Zakładamy, że mniej więcej dwie trzecie pacjentów zareaguje na pierwszy lek, który im przepiszemy. Czasami łączymy różne leki albo podajemy je w określonej kolejności. Niekoniecznie wszyscy pacjenci uzyskają remisję, czyli pełne ustąpienie objawów. W tej chwili mamy dostępnych bardzo dużo leków nowej generacji, które dają stosunkowo niewiele działań ubocznych, a cechują się wysoką skutecznością.
Jak długo może trwać leczenie zaburzeń lękowych albo depresji?
To zależy, bo inaczej leczy się pierwszą depresję, a inaczej taką, która nawróciła. Krótkotrwałe stany depresyjne leczymy co najmniej 6 miesięcy. Zaburzenia lękowe nieco dłużej, co najmniej rok. Niektórzy uważają, że optymalnym okresem stosowania leków przeciwdepresyjnych są 2 lata. Antydepresanty stosujemy nie tylko w leczeniu depresji, ale także zaburzeń lękowych i bezsenności. To, w którym momencie będziemy chcieli odstawić leki i w którym momencie będzie to już bezpieczne, jest kwestią bardzo indywidualną, która wynika z wielu czynników, w tym z przebiegu choroby, jak i z tego, jak pacjent funkcjonuje na co dzień. Nam zależy na tym, żeby pacjenci funkcjonowali jak najlepiej, ale równocześnie, żeby jak najdłużej utrzymać ich w remisji objawów. W związku z tym nigdy nie spieszymy się z odstawieniem leków. Leczenie w psychiatrii jest długotrwałe, co służy właśnie temu, żeby poprawę utrwalić i zapobiegać nawrotowi objawów w przyszłości.
Są osoby, które przestają brać leki, kiedy poczują się lepiej, często bez konsultacji z lekarzem. Czy to rozsądne?
To jest częsty problem, nikt nie chce się leczyć zbyt długo. Większość osób myśli o odstawieniu leków, kiedy miną najgorsze objawy. Najlepszym przykładem jest stosowanie antybiotyku. Przy przeziębieniach lekarze często zalecają, żeby antybiotyki przyjmować od pięciu do siedmiu dni, a niekiedy nawet dziesięć dni. Wielu pacjentów po ustąpieniu gorączki już na trzeci, czwarty dzień nie chce dalej przyjmować leku. W psychiatrii to zjawisko jest na porządku dziennym. Często mamy kłopot z pacjentami, którzy jak tylko poczują się lepiej, już myślą o tym, żeby leki zmniejszyć, przyjmować rzadziej albo odstawić całkowicie. My zawsze staramy się pacjentom pomagać i tłumaczymy, dlaczego dalsze leczenie jest konieczne i że w tym momencie poprawa jest jeszcze niestabilna i bardzo chwiejna. Układ nerwowy jest niezwykle wrażliwy i często wymaga wsparcia farmakologicznego przez kolejne miesiące po to, żeby utrwalić dobre samopoczucie, które człowiek odzyskał i żeby te objawy nie wróciły, bo później byłoby je jeszcze trudniej wyleczyć .
A do czego może doprowadzić przedwczesne odstawienie leków?
Najprościej mówiąc, do nawrotu tych objawów, od których pacjent właśnie się uwolnił. Jeżeli ktoś cierpiał z powodu depresji, przyjmował leki, które mu pomogły i z tej depresji wyszedł, to jeżeli odstawi leki zbyt wcześnie, w ciągu dwóch, trzech tygodni objawy mogą wrócić. Przedwczesne odstawienie leków może także skutkować tym, że za drugim razem depresję będzie trudniej leczyć. Jest też ryzyko, że rozwinie się lekooporność, czyli że w przyszłości pacjent przestanie w ogóle reagować na jakiekolwiek leki tego typu. Potencjalnych konsekwencji bywa bardzo dużo. Jeżeli wyjściowo pacjent miał myśli samobójcze, to przy przedwczesnym odstawieniu leku w nawrocie choroby mogą one wrócić z dużą intensywnością.
Przejdźmy teraz może do kwestii praktycznych dla osób, które myślą o tym, żeby pójść pierwszy raz do lekarza psychiatry. Czy żeby taką wizytę odbyć w ramach NFZ potrzebne jest skierowanie?
Skierowanie do lekarza psychiatry nie jest konieczne. Skierowanie bywa potrzebne do psychologa albo do szpitala, niekiedy też do innych form leczenia, na przykład do oddziału dziennego albo ośrodka terapii uzależnień. Na podstawową wizytę u lekarza psychiatry nie potrzebujemy skierowania.
A jak się przygotować do pierwszej wizyty u psychiatry? Czy warto zrobić wcześniej jakieś badania albo może przygotować swoją dokumentację medyczną?
Dokumentacja medyczna zawsze może być pomocna, ale przed wizytą nie trzeba wykonywać żadnych badań. W ogóle nie trzeba się przygotowywać do wizyty, lekarz pokieruje rozmową i zada takie pytania, które pozwolą mu wyciągnąć wnioski i stwierdzić, czy pacjent wymaga leczenia psychiatrycznego, czy może psychoterapii. Niekiedy kierujemy też na badania dodatkowe, ale to dopiero po pierwszej wizycie.
Czy leczenie takich problemów jak depresja czy zaburzenia lękowe można rozpocząć pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej? Czy idziemy od razu do psychiatry?
Jak najbardziej - leczenie można rozpocząć, a nawet kontynuować i przeprowadzić w całości u lekarza pierwszego kontaktu, czyli lekarza rodzinnego. Nie zawsze od razu trzeba iść do psychiatry. Oczywiście kiedy na przykład pacjent podjął już leczenie depresji u lekarza rodzinnego, ale ono nie przynosi poprawy, lekarz rodzinny zmienił już lek na inny i nadal nie ma efektu, to wtedy bym jednak szukał pomocy u specjalisty psychiatry. Podobnie, kiedy na przykład pacjent ma myśli samobójcze, wtedy na jego miejscu poszedłbym od razu do lekarza psychiatry albo wręcz do szpitala psychiatrycznego, na izbę przyjęć. Kiedy mamy do czynienia z głębokim obniżeniem apetytu i kiedy człowiek utracił bardzo dużo wagi i wiemy, że to ma związek z depresją, to wtedy też pójście od razu do lekarza psychiatry będzie lepszym wyjściem. Leczenie głębokiej depresji może być dla lekarza rodzinnego zbyt kłopotliwe.
Chciałbym omówić teraz kilka mitów i obaw dotyczących psychiatrii. Pierwsza kwestia, która budzi bardzo duże emocje wśród wielu ludzi, to pytanie, czy leki psychiatryczne uzależniają?
Zdecydowana większość leków psychiatrycznych nie uzależnia. Leki przeciwdepresyjne można przyjmować długotrwale, one nie powodują uzależnienia. Podobnie jest z lekami przeciwpsychotycznymi, czyli neuroleptykami, czy też ze stabilizatorami nastroju. Nie należy jednak zapominać, że są leki, których staramy się unikać, bo wiemy, że uzależniają. To są leki przeciwlękowe i nasenne, na przykład benzodiazepiny czy niebenzopodiazepinowe leki nasenne, czyli leki z grupy Z. Z odstawieniem tych leków pacjent może mieć problem. Staramy się ograniczać ich przepisywanie, a także przestrzegamy zasad ich stosowania. Można je przyjmować wyłącznie doraźnie, przez maksymalnie 2 - 3 tygodnie.
Dlaczego w takim razie te substancje, które mogą uzależniać, są w ogóle przepisywane? Są jakieś sytuacje, kiedy one mogą zrobić na tyle dużo dobrego, że mimo tego ryzyka uzależnienia, to ciągle jest lepsze wyjście?
Myślę, że są co najmniej dwa rodzaje sytuacji, kiedy przepisujemy je jako leki z wyboru. Po pierwsze wtedy, kiedy mamy do czynienia z pacjentem uzależnionym. W sytuacji odstawienia długotrwale używanego alkoholu lub leków, uzależniających, człowiek może doświadczyć objawów zespołu abstynencyjnego. Wówczas benzodiazepiny są lekami z wyboru i można je krótkotrwale stosować pod kontrolą lekarską. Druga sytuacja to doświadczenie traumy lub dużego stresu. W tym przypadku te leki często ratują, bo pozwalają wrócić do normalnego funkcjonowania w ciągu kilku godzin i zminimalizować napięcie emocjonalne. Człowiek musi racjonalnie i skutecznie zareagować na trudną sytuację i poradzić sobie ze swoim samopoczuciem. Te leki bardzo w tym pomagają, ale należy pamiętać, że służą do krótkotrwałej, doraźnej pomocy. Jeżeli sytuacja może się przedłużać, a stres ma charakter długotrwały, to należy się z tych leków wycofać i włączyć wsparcie psychologiczne oraz leczenie przeciwdepresyjne.
Są osoby, które obawiają się, że po lekach mogą nie być już sobą, że zmieni się ich charakter. Czy coś takiego może się zdarzyć?
To nie jest prawda, raczej odwrotnie. W efekcie stosowania leków człowiek może wrócić do siebie, poczuć się dobrze, odzyskać swój naturalny charakter, osobowość, upodobania, styl bycia. Leki nigdy nie zmieniają osobowości człowieka, niczego nie zmieniają i nie dodają.
Jak każda substancja, którą wprowadzamy do organizmu, leki psychiatryczne mogą wywoływać też pewne działania niepożądane, prawda? Czy to jest poważny problem w przypadku leków przeciwdepresyjnych?
Większość leków przeciwdepresyjnych jest dobrze tolerowanych i ma niewiele działań niepożądanych. Reakcja na leki zależy od indywidualnych cech pacjenta. Są osoby, które bardzo dobrze reagują na leki i nie odczuwają większości działań niepożądanych. Bywają też pacjenci, którzy mają większy poziom wrażliwości. Oni mogą działania niepożądane odczuwać dużo silniej. My zawsze staramy się uprzedzać, że na początku przyjmowania leków mogą wystąpić pewne dolegliwości, które z reguły po tygodniu-dwóch ustępują. Należą do nich obniżenie apetytu, nudności, bóle brzucha, rzadziej biegunka. Te objawy z reguły dość szybko ustępują, bo organizm adaptuje się do obecności leków.
A co, jeśli nie ustępują albo są bardziej uciążliwe?
U pewnego odsetka pacjentów zdarza się gorsza tolerancja leków. Wtedy działania niepożądane mogą być dużo bardziej dokuczliwe, trudne do wytrzymania albo długotrwałe. Wtedy są dwie możliwości. Po pierwsze można jeszcze chwilę poczekać, bo u niektórych osób adaptacja do leków przeciwdepresyjnych może wymagać więcej czasu. Po drugie, pacjent może porozumieć się ze swoim lekarzem. Jeżeli okaże się, że te działania uboczne są zupełnie nie do zaakceptowania, bo na przykład występują wymioty, wtedy trzeba zareagować i albo zmniejszyć dawkę leku, albo go odstawić i zobaczyć jaki będzie efekt. Można też od razu zmienić jeden lek na drugi. Lekarz, który ma doświadczenie w leczeniu depresji, będzie wiedział, który preparat można w takim przypadku wybrać, żeby nie powodował podobnych efektów.
Jednym z tematów, który budzi szczególne emocje, są zmiany w sferze seksualnej po lekach. Jak to wygląda w praktyce i co zrobić, jeżeli coś takiego się wydarzy?
Nie wszystkie leki powodują zaburzenia w sferze seksualnej, ale są takie, które mogą do nich prowadzić. Dla niektórych osób to może być szczególnie przykre i uciążliwe. Zaburzenia funkcji seksualnych częściej dotykają mężczyzn niż kobiety, ale też oczywiście nie wszystkich. Pierwszy objaw to obniżenie popędu seksualnego, osłabienie libido. Drugi to zaburzenia erekcji u mężczyzn albo obniżenie poziomu nawilżenia pochwy u kobiet. Zdarza się również u mężczyzn opóźnienie wytrysku. Niektóre leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są wręcz stosowane u tych mężczyzn, którzy cierpią z powodu przedwczesnego wytrysku. One opóźniają doświadczenie orgazmu, więc u mężczyzn, którzy nie mają takiego problemu może się zdarzyć, że orgazm i wytrysk może być opóźniony albo nie dochodzi do niego wcale. Problemy w sferze seksualnej dotyczą tylko pewnego odsetka osób. Myślę, że znacznie więcej osób biorących leki nie doświadcza takich problemów, ale jeżeli się pojawią, to podobnie jak w przypadku działań niepożądanych z innych obszarów, na pewno warto się porozumieć ze swoim lekarzem. Warto podkreślić, że sama depresja może wśród innych objawów powodować zahamowanie w zakresie funkcji seksualnych. Jeśli uznamy, że objawy seksualne wynikają jednak ze stosowanego leczenia, należy je zmodyfikować. W takiej sytuacji albo dołączamy do leku przeciwdepresyjnego drugi lek, który mógłby skorygować te działania uboczne, szczególnie wtedy, kiedy wiodący lek przeciwdepresyjny daje dobre efekty, a człowiek cierpiący na depresję doświadcza ulgi. Czasami dołączenie drugiego leku albo zmniejszenie dawki leku podstawowego może problem rozwiązać. Ale zdarzają się sytuacje, kiedy tak się nie dzieje i wtedy myślimy o zmianie lekarstwa. Niektóre leki przeciwdepresyjne są obarczone znacznie mniejszym ryzykiem działań niepożądanych w sferze seksualnej. Można też całkowicie odstawić leki przeciwdepresyjne i zobaczyć, czy będą się utrzymywały objawy depresji. Złagodzenie depresji jest jednak najważniejsze, a u niektórych osób po kilku miesiącach leczenia te objawy mogą już ustąpić. Wtedy odstawienie leku nie spowoduje nawrotu, a może rozwiązać problemy seksualne. Ale tak jak wspominałem wcześniej, zmiana dawki albo odstawienie leku powinno się zawsze odbywać w porozumieniu z lekarzem.
Co zmienia się dla osoby zmagającej się z depresją, która zaczyna się leczyć?
Ulga nigdy nie pojawia się natychmiast. Z reguły jest to proces rozciągnięty w czasie. Po przepisaniu leków przeciwdepresyjnych najdalej w trzecim, czwartym tygodniu od rozpoczęcia terapii pacjent powinien spotkać się z lekarzem. Wtedy z reguły nie dochodzi jeszcze do pełnej poprawy, ale pojawia się już sygnał pewnej zmiany. Być może zaczyna poprawiać się sen albo pacjent odczuwa trochę mniej napięcia czy lęku. Może trochę mniej pesymistycznie odbierają różne wydarzenia lub samego siebie. Ten sygnał może pojawić się na wielu, różnych płaszczyznach, ale pacjenci, którzy wcześniej długimi tygodniami lub miesiącami cierpieli na objawy depresyjne, z reguły zauważają zmianę samopoczucia. Jeżeli tego sygnału nie ma, to dla nas jest to ważna informacja, że być może należałoby rozważyć zmianę leku albo podwyższenie jego dawki.
A później, jakie powinny być efekty leczenia?
W leczeniu depresji z reguły najważniejsza jest poprawa nastroju, czyli to, że człowiek zaczyna odbierać różne rzeczy dużo bardziej pozytywnie niż poprzednio. Zaczyna odczuwać przyjemność i radość, których wcześniej w okresie depresji nie doświadczał. Z czasem może się pojawić poprawa apetytu, snu i aktywności. Człowiek ma w sobie coraz mniej bezwładności i oporu przed podejmowaniem różnych aktywności. Jest wreszcie w stanie rano wstać, umyć się, ubrać i rozpocząć dzień, podczas kiedy w trakcie depresji do południa nie mógł się w ogóle uruchomić. Jest w stanie zrobić sobie coś do jedzenia. Interesuje go coraz więcej rzeczy z otoczenia, więcej rozmawia ze swoimi bliskimi i jest gotowy do tego, żeby ponownie nawiązać kontakty ze znajomymi, od których w okresie depresji całkowicie się odciął. Tych zmian jest bardzo dużo i one mogą następować w różnym stopniu i tempie, ale z reguły są zauważalne dla pacjenta i jego najbliższego otoczenia. Kiedy pacjent wchodzi do gabinetu, tę zmianę widać od samych drzwi.
A co warto robić na co dzień, żeby wspierać swoje zdrowie psychiczne?
Należy uprawiać aktywność fizyczną, stosować zdrową dietę, leczyć choroby somatyczne, na przykład nadciśnienie tętnicze, cukrzycę czy choroby serca. Warto utrzymywać relacje towarzyskie, bo one są bardzo ważnym elementem naszego funkcjonowania i dobrostanu psychicznego. Niezwykle ważne jest sprawianie sobie małych przyjemności. To może dotyczyć realizowania swojego hobby, ale to może być też kawałeczek czekolady albo obejrzenie ciekawego filmu, przeczytanie książki czy kupienie sobie czegoś miłego. Warto unikać wszelkiego rodzaju używek, w tym picia alkoholu, który jest uznany przez Światową Organizację Zdrowia za istotny czynnik szkodliwy i rakotwórczy. Unikajmy też przyjmowania innych używek i nikotyny pod każdą postacią.
I podsumowując już całą naszą rozmowę, wrócę do tytułu tego cyklu i zapytam po prostu, w czym może pomóc lekarz psychiatra?
Lekarz psychiatra może pomóc w sytuacji, kiedy człowiek doświadczy jakiegokolwiek rodzaju kryzysu psychicznego, emocjonalnego, kiedy jego samopoczucie psychiczne się pogarsza. Czy to wskutek jakiejś sytuacji, której doświadczy, czy też samoistnie. Wtedy lekarz psychiatra może skonsultować, zdiagnozować i zastanowić się, w jaki sposób można pomóc, czy to za pomocą leków, czy z pomocą oddziaływań psychoterapeutycznych, czy też innych metod. Lekarz psychiatra ma pomóc wrócić do dobrego samopoczucia i normalnego funkcjonowania.
Rozmowy z ekspertami i ekspertkami zajmującymi się zdrowiem psychicznym publikujemy co 2 tygodnie, w ramach cyklu “W czym może pomóc?".