Zakrzepica - choroba groźna, podstępna i... lekceważona

Więcej informacji o zakrzepicy znajdziecie TUTAJ.

W rozmowie z Grzegorzem Jasińskim prof. Undas mówi o przejściowych i genetycznych przyczynach zakrzepicy, sposobach diagnostyki i leczenia. Zwraca uwagę na czynniki ryzyka i objawy, które często są lekceważone zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy.

Grzegorz Jasiński: Pani profesor zacznijmy od zdefiniowania pojęcia: zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa, bo ta druga nazwa jest bardziej precyzyjna, ona po prostu dotyczy jakby dwóch faz choroby, która niestety może prowadzić do śmierci.

Anetta Undas: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa to współcześnie suma dwóch jednostek: a mianowicie zakrzepicy żył głębokich i/lub zatorowości płucnej. Oczywiście część pacjentów ma izolowaną zakrzepicę żył głębokich, czyli obecność zakrzepów w świetle żył, a część ma powikłaną zakrzepicę właśnie z zatorowością płucną. Są oczywiście przypadki izolowanej zatorowości płucnej, które stanowią około 30 proc. wszystkich przypadków tej choroby. Oczywiście zakrzepica żył głębokich jest szczególnie groźna w przypadku, kiedy dojdzie do zatorowości płucnej i jest to zatorowość dużego ryzyka. Jak się szacuje, takie przypadki kończą się zgonem w ciągu 30 dni u około 15 procent pacjentów, co jest rokowaniem znacznie gorszym niż np. współcześnie w zawale serca. Trzeba zatem zakrzepicę żył głębokich rozpoznawać, właśnie po to, by zapobiegać tym najgroźniejszym zatorowościom płucnym. Trzeba też wiedzieć, że nawet izolowana zakrzepica żył głębokich, bez zatorowości płucnej jako powikłania, może powodować miejscowe zmiany bardzo nieprzyjemne dla pacjenta. To są najczęściej objawy zespołu pozakrzepowego, czyli ociężałych nóg, często z żylakami, z tendencją do obrzęku, bólu. Tego typu zmiany, jak się szacuje, rozwijają się nawet w przypadku od 30 do 50 proc. pacjentów po zakrzepicy żył głębokich, zwłaszcza jeśli ten zakrzep lokalizuje się w żyle podkolanowej albo w żyle udowej czy w żyle biodrowej. Ryzyko tego powikłania może zmniejszyć tylko szybka diagnostyka i właściwe leczenie. Jeśli już się rozwinie, nie potrafimy tego leczyć nawet w najbardziej wyspecjalizowanych ośrodkach na świecie. Jeśli zmiany utrwalą się już w strukturze żył, jeśli pacjent ma zniszczone zastawki, refluks tej krwi w żyłach, to właściwie musi się już nauczyć z tym żyć. Dlatego zdecydowanie lepiej tu zapobiegać, niż leczyć.

Co dzieje się w żyłach głębokich? I dlaczego się dzieje?

Mamy wiele tzw. czynników ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Są to często czynniki przejściowe związane np. z urazem. To nie musi być złamana kończyna, wystarczy opatrunek gipsowy czy orteza z powodu jakiegoś skręcenia np. kostki. To będą też przewlekłe choroby zapalne, które również sprzyjają incydentom zakrzepowo-zatorowym. To będzie otyłość, która zwiększa ryzyko rozwoju zakrzepicy żylnej nawet dwukrotnie. Zagrożone są kobiety, które stosują środki antykoncepcyjne, mam na myśli te zarówno doustne jak i transdermalne (plastry) zwłaszcza jeżeli jest to tzw. złożona tabletka antykoncepcyjna. Niektóre leki są bardziej prozakrzepowe, inne mniej, warto  o tym pamiętać.

Mamy też inny czynnik, który staje się coraz ważniejszy, a mianowicie długie podróże. Wystarczy siedzieć w samolocie, w klasie ekonomicznej między 6 a 8 godzin, podobnie w samochodzie lub autokarze, a to ryzyko również rośnie. Wszystko dlatego, że nie ruszamy się, nie działa, jak to nazywamy, pompa mięśniowa, która normalnie podczas ruchu poprawia krążenie żylne w kończynach dolnych. Trzeba pamiętać, że ryzyko zakrzepu rośnie w ciąży, a zwłaszcza w połogu, czyli przez pierwsze 4 tygodnie od porodu. Szacuje się, że u młodej mamy ryzyko zakrzepicy jest nawet 11-12 razy większe niż u kobiety w podobnym wieku, o podobnej masie, która nie urodziła niedawno dziecka. Warto wiedzieć, że ryzyko zwiększa też cięcie cesarskie. Podobnie zresztą jak każda operacja.

Te przyczyny przejściowe są bardzo ważne, ale leczenie takiej osoby może być krótsze, ponieważ ryzyko nawrotu jest mniejsze. Niestety, co najmniej połowa przypadków zakrzepicy żylnej to zakrzepica o nieznanej przyczynie. I tutaj wśród tych nieznanych przyczyn mamy określone przyczyny genetycznie uwarunkowane, które możemy diagnozować. W poradni zaburzeń krzepnięcia w szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie prowadzimy taką diagnostykę i okazuje się, że te cechy są w populacji europejskiej całkiem częste, nie należą do rzadkości. Szacuje się, że w ogólnej populacji częstość występowania tych cech sięga nawet 8 proc. To bardzo dużo. Widać, że ewolucyjnie nie zmniejszało to szans przeżycia tych osób, ewolucja może nawet kiedyś to promowała. Czasy się jednak zmieniły, mamy coraz więcej otyłości, pacjenci przeżywają urazy, operacje, różne choroby i tych przypadków zakrzepicy jest coraz więcej.

Najgorzej jest jeśli jakiś przejściowy czynnik nałoży się na już wrodzoną predyspozycję, wtedy właśnie choroba często się ujawnia. Takim typowym przykładem jest młoda kobieta, która zaczyna stosować doustne środki antykoncepcyjne. Ryzyko zakrzepicy żylnej jest największe w pierwszych 6 miesiącach od włączenia tych środków. Często panie dziwią się w poradni, że "dopiero miesiąc zażywały", ale właśnie takie przypadki są typowe. 70 proc. przypadków dotyczy pierwszego roku. Jeśli więc ktoś ma genetycznie uwarunkowaną nadkrzepliwość i dodamy środki antykoncepcyjne, czyli hormony zarówno estrogen i progestagen, może się okazać, że ta równowaga w układzie krzepnięcia zostanie zachwiana. Jeżeli jeszcze ta pani pali papierosy, bo palenie też sprzyja zakrzepicy żylnej, do tego jeszcze ma nadwagę, skłonność do odwodnień albo stosuje środki odwadniające, albo mało pije, to są to wszystko drobne czynniki, które razem sprawiają, że pojawia się zakrzepica, której konsekwencje mogą być groźne.

Na pewno trzeba też pamiętać o uwarunkowaniach rodzinnych. Jeśli u osoby, u której rozpoznano zakrzepicę żylną, zakrzepica występowała u mamy, taty, brata, siostry czy babci, to warto przeprowadzić diagnostykę w kierunku wrodzonych przyczyn nadkrzepliwości. Dzięki niej można się też  upewnić, z jakim  czynnikiem ma się do czynienia. Niektóre z nich wymagają zmiany postępowania z takim pacjentem np. przedłużenia antykoagulacji. Może to być też informacja dla innych członków rodziny, dzięki czemu możemy potem łatwiej zapobiegać np. powikłaniom zakrzepowym w czasie ciąży. Bo warto wiedzieć, że zatorowość płucna jest w wielu populacjach krajów rozwiniętych pierwszą przyczyną zgonu ciężarnych i kobiet w połogu. Często w ciąży te objawy mogą nie być takie wyraźnie i mogą być lekceważone. Dlatego czujność jest potrzebna.

Powiedzmy teraz coś więcej o tych czynnikach ogólnych, genetycznych. Czy one dotyczą bardziej zaburzeń samej krzepliwości krwi, czy też podatności naczyń krwionośnych na pewnego typu zaburzenia?

Współcześnie znane czynniki prozakrzepowe, genetycznie uwarunkowane, to są przede wszystkim czynniki, które zwiększają tendencje do tworzenia się zakrzepów i osłabiają naturalne mechanizmy, które temu przeciwdziałają. Najczęstszą mutacją w przypadku polskiej populacji, podobnie zresztą jak w całej rasie białej, jest tzw. czynnik V Leiden od miasta Lejda, gdzie został odkryty w 1994 roku. Około 5 proc. z nas ma ten czynnik, przy czym większość na zakrzepicę lub zatorowość płucną nigdy nie zachoruje. Dopiero jeśli dołoży się do tego jakiś czynnik przejściowy, czy to będzie operacja, czy to będzie antykoncepcja, ryzyko zakrzepicy się zwiększa. Antykoncepcja doustna bardzo nie lubi tego czynnika, ryzyko rośnie kilkadziesiąt razy. Także ciąża, połóg sprzyja pojawieniu się objawów. Drugim co do częstości występowania jest czynnik zwiększający stężenie podstawowego białka w układzie krzepnięcia, protrombiny. On pojawia się u około 3 proc. ogólnej populacji. Wśród osób, które przebyły zakrzepicę, to te odsetki znacząco rosną, dla czynnika V Leiden, to jest już około 20 proc. To oznacza, że co piąty pacjent z zakrzepicą o niejasnej przyczynie będzie miał ten czynnik. Są też inne rzadsze nieprawidłowości, które można testować. Te badania, jeśli są wskazania, można wykonać w ramach NFZ, one są refundowane i warto z tej możliwości skorzystać. Oczywiście trzeba podkreślić, że w żadnym, nawet bardzo bogatym kraju, jak choćby Holandia, która ma bardzo dobre służby zajmujące się profilaktyką przeciwzakrzepową i leczeniem, nie da się przebadać wszystkich. Nawet tego kraju nie stać, żeby każda kobieta, która planuje stosowanie środków antykoncepcyjnych, mogła zostać przebadana pod kątem ewentualnego ryzyka. Nawet te osoby, które te cechy mają, też nie zawsze doświadczą zakrzepicy. Bo nie palą papierosów, są szczupłe, są wysportowane i ta sama mutacja nawet w połączeniu ze środkiem antykoncepcyjnym nie oznacza 100 proc. czy 95 proc. ryzyka wystąpienia zakrzepicy. To trzeba wyważyć. Na pewno taką diagnostykę należy przeprowadzić u pacjentki czy młodej kobiety, która planuje antykoncepcję hormonalną, a np. ma bardzo obciążony wywiad rodzinny. To mogą być zgony w młodym wieku z powodu zatoru albo nagłe zgony, w których nie wiadomo, dlaczego ktoś umarł, nie było badania, nie wiemy. Bardzo obciążające są np. zakrzepica, czy zatorowość u mamy, u siostry, właśnie w czasie połogu czy w czasie ciąży. Takie osoby zdecydowanie powinny być kierowane do poradni. Takich poradni jak nasza jest w Polsce zaledwie kilka. Terminy sięgają 3 miesięcy, ale jeśli jest coś pilniejszego, to zawsze możemy przeprowadzić diagnostykę w ciągu miesiąca i potem w ciągu dwóch tygodni są pełne wyniki.

Porozmawiajmy teraz o takich objawach, które każdy może u siebie zauważyć i które mogą nas skłaniać do zastanowienia się, czy nie mamy tego problemu. Jakie objawy powinny budzić nasze zaniepokojenie?

Jeżeli chodzi o objawy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych lewych albo prawych, to zawsze musimy zwrócić uwagę przede wszystkim na obrzęk. Ten obrzęk zwykle jest taki dość twardy, często bolesny. Pacjenci często zwracają uwagę na obecność bólu, chociaż statystyki pokazują, że tylko jakieś 30-40 proc. pacjentów z zakrzepicą skarży się na ból. Ból jest więc ważny, ale nie jest niezbędny, by zakrzepicę podejrzewać. Najczęściej zakrzepica występuje jednostronnie, z powodów anatomicznych statystycznie częściej w lewej kończynie dolnej niż w prawej. Jeśli więc widzimy zwiększony obwód jednej nogi, jeżeli zmierzymy oba podudzia i na tej samej wysokości widzimy różnice powyżej dwóch-trzech centymetrów, to powinniśmy zwrócić na to uwagę. Jeśli ta noga jest twardsza, mamy uczucie jej ciężkości, to wtedy zawsze powinniśmy pomyśleć, czy to nie jest objaw zakrzepicy. Bardzo często z praktyki poradnianej widzę, że pacjenci zgłaszając się do POZ-u, słyszą, że "to może być wynik nadwyrężenia kończyny". Ale to nie przychodzi wyczynowy sportowiec, a zwykła osoba, studentka czy pracujący normalnie człowiek. Nadwyrężenie jest więc mało prawdopodobne. Jeśli ta osoba nie cierpi na inne choroby, które by mogły powodować tego typu dolegliwości, należy pomyśleć, że to może być zakrzepica żył głębokich. Wtedy powinno się wykonać badanie USG żył, żeby potwierdzić lub wykluczyć to podejrzenie.

Jak to przeprowadzamy? Idziemy do lekarza rodzinnego, który daje nam skierowanie?

Tak możemy zrobić, natomiast Polska jest krajem z taką służbą zdrowia, jaką jest, przede wszystkim biedną. Jeżeli podejrzewamy coś, to najsprawniej jest skorzystać nawet z gabinetu prywatnego, gdzie takie badanie powinno zostać wykonane do 100 zł. Oczywiście, jeżeli ktoś się zgłosi np. do oddziału, który ma chirurgię naczyniową, specjalizującą się w Polsce w tego typu chorobach, to w większości przypadków jakąś pomoc uzyska. Ale z mojego doświadczenia wynika, że bywa tu bardzo różnie i czasem u takiego pacjenta badania się nie przeprowadza. Co jest ważne w kontakcie z lekarzem? Bez względu na to, jak mówią nasze wytyczne dotyczące refundacji, zalecenia dobrej praktyki lekarskiej mówią, że jeżeli u pacjenta podejrzewamy żylną chorobę zakrzepowo-zatorową w postaci zakrzepicy żył głębokich, to naszym obowiązkiem jest włączenie leczenia przeciwzakrzepowego. W praktyce najczęściej sięgamy właśnie po heparyny drobnocząsteczkowe podskórnie, żeby dać pacjentowi czas, może dzień, może dwa, żeby to badanie zrobił. Jeżeli sprawę się zaniedba, za dzień, za dwa, za trzy, za cztery - zakrzepica będzie się zwiększać, będzie przesuwać się w kierunku od żyły podkolanowej do uda, do biodra. I ostatecznie może się to powikłać zatorowością płucną.  

Czy to wymaga pozostania w szpitalu właśnie na ten dzień czy dwa, czy te heparyny można tak podać ambulatoryjnie i iść do domu?

Większość heparyn drobnocząsteczkowych jest w ampułko-strzykawkach i większość pacjentów bardzo łatwo sobie radzi i samemu może sobie te zastrzyki wykonywać. Nawet jest taka tendencja, że większość zakrzepic może być leczona ambulatoryjnie. Wszystko dlatego, że chodzenie, ruch jest bardzo ważnym elementem leczenia. Żaden z leków, które znamy, a już na pewno w takich sytuacjach, o których mówimy, niczego nie rozpuszcza, nie zniszczy tej skrzepliny. Ta skrzeplina zostanie rozpuszczona przez nasze własne enzymy, które uwalniają się ze ścian naczyń. A najważniejszym bodźcem dla uwalniania tych enzymów, które rozpuszczą tę skrzeplinę jest właśnie ruch. Dodatkowo taki pacjent powinien stosować tzw. terapię uciskową. Jeżeli nie ma możliwości szybkiego zakupu podkolanówki, czy pończochy uciskowej, zwłaszcza jak jest obrzęk, który boli, to weźmy mocny bandaż, który poprawia szansę na to, żeby ta skrzeplina się sprawnie rozpuszczała. Bardzo ważne jest, by tego nie lekceważyć, nie kazać pacjentowi smarować nogi jakąś maścią, ponieważ po paru dniach może się okazać, że zakrzepica, która wyjściowo była na poziomie podudzia, sięga już do żyły biodrowej i niestety wtedy ryzyko zatorowości jest powyżej 50 proc. A trzeba pamiętać, że zatorowość płucna to ryzyko nagłego zgonu. Dlatego leczmy nawet podejrzenie. W razie czego się wycofamy. Jeśli zrobimy USG, okaże się, że nic tam nie ma, lekarz przerwie terapię. Ryzyko, że dojdzie przy taki postępowaniu do jakichś bardzo groźnych powikłań, krwotoków jest niewielkie w porównaniu z ryzykiem zgonu z powodu zatorowości płucnej.

O zatorowości płucnej jako dramatycznej przyczynie zgonów zrobiło się głośno kilka lat temu po tym jak zmarła Kamila Skolimowska - wspaniała lekkoatletka, młoda dziewczyna, nagle praktycznie bez powodu. Okazało się, że był powód i tym powodem właśnie był zator płucny. Ile w Polsce szacuje się tych przypadków śmierci z powodu zatorowości płucnej rocznie? Czy to można oszacować, nie wszystkie są przecież wykrywane.

Patrząc na przypadki wykrywane i ogłaszane przez podobne kraje, to można się spodziewać, że takich incydentów zatorowości płucnej jest do 100 tys. w ciągu roku. Między 5 a 10 proc. takich osób może umrzeć. Jeżeli sobie uświadomimy, że mogą to być osoby właśnie młode, przykład Kamili Skolimowskiej jest bardzo dobry, to to ryzyko powinno nas przerazić. Pacjenci często lekceważą objawy takie jak narastająca duszność, pogorszenie tolerancji wysiłku, może pojawić się suchy kaszel, czasem ten kaszel jest połączony z odkrztuszaniem plwociny podbarwionej krwawo takie krwioplucie, ale to jest tak kilkanaście procent, to nie jest częste. Może się pojawić ból w klatce piersiowej, taki kłujący, zwłaszcza nasilający się przy głębokim oddychaniu. Dość często obserwuje się, że pierwsze objawy sugerują zapalenie płuc. Pojawia się nawet stan podgorączkowy czy gorączka do 38 stopni. Ta martwica, która rozwija się w tym płucu po zatorze płucnym może tak się objawiać i często pacjenci najpierw są leczeni antybiotykami, przez tydzień, przez dwa, czują się coraz gorzej i wtedy dopiero ktoś pomyśli, że to może być zatorowość płucna. A to powinno być diagnozowane wcześniej, zwłaszcza jeżeli to był pacjent z jakimiś czynnikami ryzyka, czyli kobieta na środkach antykoncepcyjnych, ktoś z zakrzepicą w wywiadzie. Wtedy zawsze ryzyko jest większe. Żeby rozpoznać zatorowość płucną, nie wystarczy zrobić zdjęcia klatki piersiowej. To w większości przypadków daje obraz mało charakterystyczny. Inaczej mówiąc, zdjęcie może być zupełnie prawidłowe, a zatorowość płucna istotna klinicznie jest. Taki pacjent powinien mieć zrobioną tomografię komputerową w algorytmie zatorowości płucnej. To badanie, tak z biegu nie jest dostępne, chyba że zgłosimy się na SOR z takimi nasilonymi objawami i lekarz uzna, że całość obrazu sprawia, że podejrzenie zatorowości płucnej jest duże. Wtedy na pewno pacjent zostanie przyjęty i takie badanie zostanie wykonane. Obraz w tomografii komputerowej obecnie jest uważany za mniej ważny niż fakt, że są na przykład typowe dla zatorowości płucnej zmiany hemodynamiczne. Chodzi o to, czy pacjent ma prawidłowe ciśnienie, czy nie ma dużej tachykardii, czyli szybkiego bicia serca. Zawsze też u takich pacjentów większego ryzyka wykonujemy badanie echokardiograficzne, żeby wykluczyć tzw. cechy przeciążenia prawej komory. To są cechy tych najgorszych zatorowości, które mogą wymagać innego leczenia. Tym leczeniem jest podanie leku fibrynolitycznego, czyli takiego, który rozpuszcza właśnie aktywnie te skrzepliny. To postępowanie jest jednak zarezerwowane dla pacjentów najwyższego ryzyka ze względu na ważne powikłania, które mogą się pojawić, czyli przede wszystkim krwotoki. Bo przecież skrzepliny nie pojawiają się tylko w płucach, ale również chronią nas przed jakimiś urazami drobnych naczyń, o których istnieniu nie wiemy. Te drobne skrzepy to jest taki nasz wartownik, który nas chroni przed powikłaniami krwotocznymi zwłaszcza z przewodu pokarmowego, żołądka, z dwunastnicy czy z jelita grubego. Radykalne leczenie zakrzepicy musi być więc zarezerwowane tylko dla tych pacjentów najcięższych. 

Chciałem wrócić jeszcze do tego przypadku ostrego, bo niestety znaczna część pacjentów o problemie z zakrzepicą i o tym, że mogą dostać zatoru płuc przekonują się w chwili, kiedy go doznają. Jednym z tych objawów, o których pani doktor mówiła jest nie tylko duszność, zmęczenie - trochę mylące objawy wskazujące na jakąś infekcję, ale też taki ostry ból w klatce piersiowej i niemożność zaczerpnięcia oddechu do końca, w ogóle zaczerpnięcia oddechu. Co w takiej sytuacji robić? Jechać do szpitala, wzywać pogotowie? Jak radzić sobie w momencie, kiedy czujemy, że dzieje się coś takiego? Bo jeszcze się można uratować.

Na pewno takie objawy są bardzo niepokojące. Dlaczego? Ponieważ zatorowość płucna jest jedną z jednostek chorobowych, z którą różnicujemy np. zawał serca, czyli stan również bezpośredniego zagrożenia życia. Inną taką jednostką, która może się objawiać takim gwałtownym, nagle pojawiającym się bólem jest np. rozwarstwienie aorty, też stan, który zostawiony, obciążony jest bardzo dużym ryzykiem zgonu, znacznie większym niż zatorowość płucna. Może to być też objaw odmy. Czyli wszystkie silne bóle w klatce piersiowej, czy to u osoby młodej, czy u osoby starej są bez dwóch zdań wskazaniem do wezwania pogotowia i udania się do oddziału SOR, żeby oceniono, jaka jest przyczyna tego typu dolegliwości. W zatorowości płucnej te dolegliwości bólowe zwykle są wyrażone słabo, średnio, takie bardzo silne dolegliwości bólowe to jest raczej rzadkość, natomiast proszę też pamiętać, że objawem pierwszym i czasem niestety ostatnim zatorowości płucnej może być np. gwałtowne zasłabnięcie, utrata przytomności i tzw. nagły zgon. Jeżeli jest duża masa tych skrzeplin, które zatykają tętnice płucne, pacjent te wcześniejsze objawy lekceważył albo ich w ogóle nie zauważał, to w pewnym momencie może się okazać, że właśnie takie uczucie bólu i szybkie zasłabnięcie może być objawem, który doprowadzi do zgonu. Wtedy niestety możliwości leczenia, jeżeli nawet przyjedzie pogotowie, są znikome, ponieważ pogotowie nie jest w stanie szybko rozpuścić dużej ilości skrzeplin, które zatykają tętnice płucne.