Hipotermia zabija, ale czasami też… ratuje

Maciej Pałahicki, RMF FM: Co to właściwie jest hipotermia głęboka? Wiele osób z pewnością słyszało o tym terminie,  ale podejrzewam, że niewiele wie co znaczy.

Dr hab. n. med. Sylweriusz Kosiński: O hipotermii mówimy wtedy, jeżeli temperatura naszych narządów wewnętrznych spada poniżej 36 stopni, a o hipotermii głębokiej, czyli czwartym, najgłębszym stopniu, mówimy wtedy, kiedy temperatura spada poniżej 28 albo 24 stopni. Wtedy albo już doszło do zatrzymania akcji serca, albo wkrótce do niego dojdzie. To jest najbardziej niebezpieczny moment, bo dopóki serce bije, dopóty mamy szansę chorego ogrzać w sposób konwencjonalny. Jeżeli serce już jest na tyle wyczerpane, że nie jest w stanie dalej pompować krwi zatrzymuje się i wtedy dostarczanie ciepła, które zazwyczaj stosujemy u tych pacjentów, może nie być wystarczające.

A co się dzieje z organizmem człowieka, kiedy jego temperatura spada poniżej 28 stopni, czyli jest w stanie hipotermii głębokiej?

To jest troszeczkę tak, jak w stanie hibernacji u zwierząt. Wszystkie czynności życiowe stają się coraz słabsze, coraz wolniejsze: wolniej bije serce, wolniej oddychamy, cały metabolizm jest coraz wolniejszy. Wszystkie narządy przestawiają się na taką wersję „minimum absolutnego”. Problem tylko w tym, że zwierzęta, które hibernują, mają specjalne mechanizmy zabezpieczające i takie bezpieczniki, które nie doprowadzają do jeszcze większego obniżenia się temperatury, natomiast ludzie, niestety tych bezpieczników nie mają. Ale generalnie wszystkie czynności życiowe gwałtownie, albo stopniowo (w zależności od tego, jak się ta hipotermia rozwija), są spowalniane. Ale na samym końcu zawsze jest to samo: zatrzymanie akcji serca. Dlatego mówimy, że to jest śmiertelna choroba. I niestety z tym zawsze trzeba się liczyć.

Z jakiego powodu serce staje? Jaki jest tego mechanizm?

To zależy od okoliczności. Czasami serce staje w sposób naturalny, czyli jako naturalna konsekwencja obniżenia temperatury. Natomiast we współczesnym świecie bardzo często jest tak, że serce staje z powodu niewłaściwego postępowania. Mówimy wtedy, że to jest jatrogenne zatrzymanie krążenia, czyli kiedy postępowanie z chorym jest niewłaściwe. Klasycznym przykładem są sytuacje z dalekiej północy, ze statków wielorybniczych. Kiedy w XVIII, XIX wieku próbowano ogrzewać ludzi, którzy wpadli do lodowatej wody i zostali z niej wyciągnięci, będąc głęboko wychłodzonymi. Wtedy uważano, że jeżeli wrzuci się ich do wanny z ciepłą wodą, to się ich ogrzeje. Zazwyczaj kończyło się to w ten sposób, że w kilkadziesiąt sekund albo kilka minut po wrzuceniu do takiej wanny z ciepłą wodą, dochodziło do zatrzymania krążenia. Serce stawało i ludzie umierali.

Dlaczego tak się dzieje?

Dlatego, że najbardziej wrażliwymi na wychłodzenie narządami ludzkiego ciała są mózg i serce. I serce w tej sytuacji jest kluczowe. Bo jeżeli serce przez okres powstawania hipotermii się do tego w jakiś sposób adaptuje, to znaczy bije wolniej, słabiej. Warto wspomnieć o tym, że z każdym stopniem ciała poniżej 36, nasz metabolizm zmniejsza się o jakieś 5 - 6%. Innymi słowy, w ciężkiej, głębokiej hipotermii nasze przemiany metaboliczne są zwolnione o połowę. Serce się do tego adoptuje. Dlatego bije wolniej, spokojniej i doprowadza krew w takim tempie, w jakim kierują obwodowe narządy, do których ta krew powinna dotrzeć.  Natomiast w momencie, kiedy hipotermia staje się już zbyt poważna i wpływa bezpośrednio na serce, to pojawiają się zaburzenia jego rytmu. Najpierw w sposób niezsynchronizowany kurczą się przedsionki. Później pojawiają się zaburzenia rytmu typu komorowego, więc komory serca również zaczynają szaleć i ostatecznie kończy się to w przebiegu naturalnym albo na ostatnim uderzeniu serca i jego zatrzymaniu w tzw. asystoli, czyli bezruchu, albo jeżeli mamy do czynienia z takim niewłaściwym postępowaniem, albo z sytuacją, w której wszystko się wymyka się spod kontroli (co jest bardzo częste), to wtedy powstaje tak zwane migotanie komór, czyli zupełnie nieefektywna, niezsynchronizowana praca serca, która jest równoznaczna z zatrzymaniem krążenia.

Czy to wynika z tego, że ta krew, która jest najzimniejsza w kończynach, spływa do serca i zamiast je ogrzać, to wręcz przeciwnie: jeszcze bardziej schładza i doprowadza właśnie do jego zatrzymania?

To jest najczęstszy mechanizm. Jeżeli nie wiemy, że temperatura serca i temperatura narządów wewnętrznych jest bardzo niska i podejmujemy próbę ogrzewania np. podczas zmuszania kogoś do aktywności fizycznej, albo wykonujemy zupełnie podświadomie jakieś nagłe ruchy, to wtedy ta zimna krew zamknięta w obwodowych naczyniach krwionośnych (czyli w skórze, w tkance podskórnej, w mięśniach), nagle trafia do krążenia centralnego. Dochodzi do ochłodzenia krwi, która trafia do serca. No i to biedne serce, które jest już troszeczkę zdezorientowane, nagle kompletnie się rozsynchronizuje, dochodzi do migotania komór i dlatego ludzie umierają.

Czyli to, czego uczono nas dawniej, czy też często pokazuje się w filmach: rozcieranie zimnych kończyn, namawianie do ruszania się, biegania, to może przynieść wręcz przeciwnie efekty do zamierzonych? Zamiast uratować kogoś, to możemy go po prostu zabić?

Metody ogrzewania spontanicznego, czyli ruch, aktywność fizyczna są naprawdę bardzo efektywne i bardzo dobre, ale tylko wtedy, jeżeli temperatura ciała wynosi od 36 do 32 stopni, czyli w pierwszym stopniu hipotermii. To jest skuteczne, to jest odpowiednie, to jest właściwe, to jest ogólnie przyjęte. W takim stadium możemy jeszcze aktywność fizyczną wykorzystać jako dodatkowe źródło ciepła. Ale tutaj musimy wejść troszeczkę głębiej. Człowiek jest organizmem stałocieplnym, czyli organizm utrzymuje temperaturę ciała na stałym poziomie. Warto zauważyć, że te mechanizmy kontroli temperatury są dużo bardziej skuteczne i dużo bardziej wykształcone, aniżeli na przykład mechanizmy, które utrzymują stabilność układu krążenia. To świadczy samo o sobie. Mamy w naszych genach zaprogramowane zachowania i mechanizmy produkcji ciepła, które przeciwstawiają się niskiej temperaturze, która jest na zewnątrz. Problem jest taki, że to są mechanizmy, które u osób żyjących w XXI wieku nie zawsze zdążą się ukształtować. Od jakiegoś czasu wiemy już na przykład, że mechanizmy które dotąd przypisywano tylko niemowlętom i noworodkom, występują również u dorosłych. Do niedawna takie twierdzenia uważano za herezję. Ale doświadczenia eksperymentalne, kliniczne, również białe morsowanie i w ogóle morsowanie udowodniły, że to są mechanizmy, które można wykształcić w sobie drogą adaptacji. Czyli jeżeli ktoś całe życie przebywa w ciepłym klimacie albo w ogrzewanych pomieszczeniach i nagle pójdzie w góry i spędzi kilkanaście godzin na ciężkim mrozie, to jest to osoba bardzo zagrożona wystąpieniem hipotermii, bo nie ma tych mechanizmów. Z kolei osoba, która w trudnych warunkach spędza albo całe życie, albo ostatnie kilka miesięcy, jest dużo lepiej zaadoptowana do tych trudnych warunków i u niej te mechanizmy wewnętrzne produkcji ciepła są dużo bardziej skuteczne. Mówię tutaj np. o brunatnej tkance tłuszczowej. To jest specyficzny rodzaj tłuszczu, który podlega błyskawicznym rozkładowi i daje takie turbo doładowanie do metabolizmu, więc dzięki temu ciepło produkujemy dużo szybciej i jesteśmy w stanie skompensować jego utratę. Mówimy wtedy o tzw. termogenezie niedrżeniowej, czyli wszystkich innych procesach, które powodują, że metabolizm, czyli wytwarzanie ciepła, jest dużo większe. Możemy porównać organizm ludzki do dużego silnika, który dopóki jest dobrze zasilany, dopóki ma dobre paliwo, to produkuje energię i ciepło. Kiedy przestajemy tę energię produkować albo produkujemy tylko energię, a nie ciepło, jako efekt uboczny,  to nasze zasilanie zaczyna spadać. Utrata ciepła do otoczenia jest dużo większa niż produkcja. Ta dysproporcja prowadzi do wychłodzenia, do spadku temperatury.

Czyli morsowanie może pomóc w zapobieganiu hipotermii?

To jest wręcz kapitalny pomysł, ale dla ludzi mądrych, którzy rozumieją, że te mechanizmy mamy zakodowane w naszych genach, ale nie wszyscy w takim samym zakresie. To po pierwsze, a po drugie uwolnienie tych mechanizmów zajmuje trochę czasu. Jeszcze raz powtórzę, że adaptacja do zimna, do warunków górskich, do innych trudnych warunków, zawsze musi zająć co najmniej kilkanaście dni,  a może nawet kilka tygodni. I dopiero wtedy człowiek może to robić bezpiecznie.

A jak się ratuje człowieka w głębokiej hipotermii? Czy każdy z nas może pomóc takiej osobie?

Każdy łańcuch przeżycia zaczyna się od osób, które stawiają prawidłowe rozpoznanie i działają w sposób ukierunkowany, zsynchronizowany i konkretny. To nie jest tak, że każdy człowiek, który jest w głębokiej hipotermii, musi trafić do ośrodka ogrzewania pozaustrojowego. Mamy inne sposoby na to, żeby takich ludzi ogrzać, ale do tego trzeba kilku elementów. Po pierwsze: mieć świadomość, że hipotermia jest mimo wszystko bardzo częstą chorobą. Tak na dobrą sprawę nie wiemy, jak często występuje hipotermia. W każdym kraju, w każdej populacji ta częstość jest inna. Nie jest tak, że hipotermia występuje tylko w zimie i tylko na północy, tam gdzie temperatury są niższe. Musimy jasno powiedzieć, że hipotermia jest chorobą dysproporcji pomiędzy ciepłem produkowanym i traconym. Zawsze, jeżeli tracimy więcej ciepła, niż jesteśmy w stanie wyprodukować, to powstanie hipotermia. Były opisywane jej przypadki nawet w klimatach tropikalnych, subtropikalnych, wszędzie tam, gdzie teoretycznie jest ciepło. Mimo to hipotermia też tam występowała. Więc w tej chwili już nie odbieramy hipotermii, jako choroby zimnych klimatów, tylko jako chorobę, która polega na dysproporcji między ciepłem wytworzonym, a utraconym. Czy możemy takim pacjentom pomóc? Oczywiście, że możemy pomóc i to na każdym etapie. Po pierwsze musimy wcześniej rozpoznać, że coś jest nie tak, że ten człowiek może mieć hipotermię. Łatwo powiedzieć, ale dużo trudniej zrobić. Ale świadomość społeczna i chociaż podstawowa wiedza jest nam koniecznie potrzebna. Tak, jak wszyscy wiemy, że występują zawały serca, udary mózgu, tak w niektórych krajach są prowadzone akcje informacyjne już od przedszkola. Przedszkolaki są w stanie zaśpiewać piosenkę o udarze mózgu albo zawale serca i postępować w odpowiedni sposób. Dokładnie to samo powinniśmy zrobić z hipotermią. Sama jej świadomość czasami wystarczy, żeby komuś uratować życie. Liczne przypadki w nawet z ostatnich miesięcy pokazują, że to jest ogromnie ważne, bo gdyby ludzie w niektórych miejscowościach mieli świadomość, że osoby, o których później media sporo mówiły i pisały, mogą mieć hipotermię, to myślę, że wszystko by się dobrze skończyło. A tutaj przymknęliśmy na to oko, stwierdziliśmy, że na pewno jest to zupełnie coś innego. Nie dopuszczamy problemu do siebie i nie reagujemy w sposób optymalny. A ta reakcja jest właśnie najważniejsza. Jeżeli trzy elementy są spełnione, czyli po pierwsze: warunki zewnętrzne, które mogą wskazywać na to, że dzieje się coś dziwnego, że utrata ciepła jest większa. I chodzi nie tylko o niską temperaturę zewnętrzną, ale również na przykład o wiatr. To jest bardzo zgubna i powiedziałbym śmiertelna kombinacja. Jeżeli jest nawet dodatnia temperatura, ale towarzyszy temu wiatr, to utrata ciepła jest błyskawiczna. Po drugie: jak już wspomniałem, najbardziej wrażliwymi na wychłodzenie narządami jest serce i mózg. Ale przecież nikt nie nosi ze sobą aparatu do EKG, by ocenić zaburzenia rytmu czy samego rytmu, ale to, jak się człowiek zachowuje, jakie są objawy neurologiczne, czyli ze strony mózgu, to widzą wszyscy. Więc jeżeli mamy taką sytuację, dając konkretny przykład: osoba, która mieszka w sąsiedztwie i widujemy ją codziennie od kilku czy kilkunastu lat i w zimie albo w jesieni, gdy warunki są faktycznie wskazujące na możliwość hipotermii. Jeżeli z każdym dniem widzimy, że jest coraz bardziej senna, coraz bardziej rozkojarzona, coraz bardziej taka nieobecna, to na 80% jesteśmy w stanie na tej podstawie postawić wstępne rozpoznanie hipotermii. I to jest oczywiste, ale tylko dla ludzi, którzy się tym zajmują na co dzień. Poza tym, to niestety umyka naszej uwadze. Po prostu za mało zwracamy uwagę na osoby wokół nas. I takim trzecim elementem poza wywiadem i poza tymi zaburzeniami zachowania jest zwykły dotyk. Bo hipotermia dotyczy nie tylko naszych narządów wewnętrznych, choć mówimy o temperaturze centralnej. Raz jeszcze cofnijmy się do elementów patomorfologii, by dowiedzieć się co się dzieje? Jak organizm broni się przed hipotermią? Po pierwsze: próbuje wyprodukować większą ilość ciepła, żeby zrównoważyć nadmierną utratę, a po drugie: próbuje tę stratę ograniczyć. W pewnym momencie ciepło jest zachowywane tylko i wyłącznie w naszych narządach wewnętrznych, czyli w mózgu, sercu, płucach, wątrobie, nerkach. Natomiast skóra, tkanka podskórna, powierzchowna warstwa mięśni są, mówiąc kolokwialnie, poświęcane. To jest taki nasz bufor,  taki nasz bezpiecznik. Bo jeżeli skóra jest zimna, to nie tracimy więcej ciepła do otoczenia. Tu jest właśnie ten trzeci element. Bo jeżeli dotkniemy skóry kogoś, kto jest wychłodzony, (najczęściej zalecamy, żeby dotknąć skórę na tułowiu, czyli klatkę piersiową albo brzuch) i ta skóra jest ewidentnie zimna w dotyku, (biorąc pod uwagę oczywiście, że nasza skóra jest ciepła), to to jest trzeci element, który daje praktycznie stuprocentową pewność rozpoznania hipotermii. Na tym się opieramy. Potwierdzenie hipotermii, czyli założenie specjalnego termometru, który mierzy temperaturę centralną, temperaturę narządów wewnętrznych, w tym momencie jest już tylko formalnością.

I co wtedy? Co robimy, jeżeli stwierdzimy, że taka osoba jest bardzo mocno wychłodzona? Wiemy, że na pewno nie próbujemy jej rozmasować, podnosić, kazać się poruszać, bo to może być dla niej niebezpieczne. To jak możemy jej pomóc?

Jeżeli mamy podejrzenie, że ktoś jest w głębokim stadium hipotermii, to powinniśmy postępować tak ostrożnie, jak jest to możliwe. Czyli żadnych gwałtownych ruchów. Nawet wtedy,  kiedy osoby głęboko wychłodzone zachowują się w sposób paradoksalny, a to się zdarza. Nagle dochodzi do wybuchów euforii, radości, podskakiwania, biegania. To jest dla tych pacjentów śmiertelnie niebezpieczne. W takiej sytuacji należy starać się ich unieruchomić, żeby nie wykonywali nagłych ruchów. Dlaczego? Bo jeżeli wcześniej organizm włączył mechanizmy obronne i ograniczył przepływ krwi przez obwodowe części ciała, to jeżeli człowiek zaczyna się ruszać, ten mechanizm  zostaje przerwany. Co więcej, pracujące mięśnie potrzebują dopływu krwi, więc wszystkie te naczynia krwionośne, które przed chwilą były zwężone, nagle się rozszerzają i utrata ciepła jest większa. A poza tym cała zimna krew, która była zamknięta na obwodzie, trafia do serca i serce w ciągu kilkunastu, kilkudziesięciu sekund dostaje taki strzał bardzo niskiej temperatury i bardzo zimnej krwi, który bywa śmiertelny. Serce w stanie głębokiej hipotermii nie jest w stanie tego wytrzymać. Więc unikamy nagłych ruchów, staramy się tę osobę uspokoić, ale co jest bardzo ważne, musimy zapobiec dalszej utracie ciepła. Jak tracimy ciepło? Głównie przez cztery mechanizmy, z których w hipotermii najważniejsze są dwa: konwekcja, czyli przepływ powietrza i ogrzewanie powierzchownych, warstewek powietrza, które nas dotykają i  kondukcja, czyli przewodzenie. Co jest gorsze? Ciężko powiedzieć, bo to zależy od warunków. W sytuacji kiedy człowiek leży na zimnym podłożu, to tą powierzchnią ciała, którą tego podłoża dotyka, traci gwałtownie straszne ilości ciepła. Jeżeli człowiek stoi, to dotyka podłoża tylko stopami, więc ta utrata kondukcyjna jest dużo mniejsza. Natomiast bardzo dużo traci przez tą konwekcję. I teraz musimy to spróbować sobie zobrazować. Mamy człowieka, który stoi na otwartej przestrzeni i nie jest ubrany w nic poza bielizną. Temperatura powietrza wynosi około 20 stopni, a temperatura skóry około 30 stopni. Czyli te warstwy powietrza, które dotykają  ludzkiego ciała, zresztą do każdego ciała, bo mówimy ogólnie o ssakach, nabierają dodatkowej energii, bo przejmują ciepło ze skóry i taka nagrzana cząsteczka powietrza sobie odlatuje gdzieś dalej. Im więcej tych cząsteczek przylega do nas, tym utrata ciepła jest większa. I to jest utrata nieodwracalna. Jeżeli do tego dołożymy wiatr, czyli szybszy ruch powietrza, automatycznie liczba tych cząsteczek, które zbliżają się do nas i są ogrzewane, czyli zabierają nam ciepło się zwiększa. Automatycznie utrata ciepła też jest większa. To, czy mamy na sobie ubranie ma oczywiście ogromne znaczenie i rodzaj ubrania tak samo, ale to jest tylko ochronna pozorna, bo każda warstewka powietrza, która nas dotyka jest przenoszona gdzieś indziej. Nie jesteśmy przecież w stanie stworzyć próżni i nie jesteśmy w stanie wokół człowieka wyeliminować zupełnie ruchu tych cząsteczek. Musimy przyjąć, że jesteśmy otoczeni kilkoma warstwami powietrza w zależności od ilości warstw naszego ubrania, które od siebie przejmują ciepło i cały czas odprowadzają je na zewnątrz. Innymi słowy rodzaj ubranie tylko opóźnia i zwalnia tę utratę ciepła, ale nie jest w stanie jej zupełnie zahamować. Więc jeżeli mamy pacjenta w hipotermii i chcemy go uratować, to musimy wziąć pod uwagę wszystkie drogi utraty ciepła i zahamować każdą z nich. Czyli jeżeli człowiek leży na jakimś podłożu, to automatycznie pierwszą rzeczą, którą powinniśmy zrobić jest go odizolować od tego podłoża, czyli podłożyć coś pod niego, coś co zahamuje utratę ciepła. Jeżeli jest wiatr, jeżeli jest mokro na zewnątrz, to musimy też zahamować tę utratę w kierunku powietrza, czyli odpowiednio go osłonić. Czym? Tu sprawa jest absolutnie otwarta. Decyduje tylko nasza inwencja i to co jesteśmy w stanie zrobić. Może to być każdy materiał, który jest gdzieś w naszym otoczeniu, a który możemy pozyskać. Może to być jakaś dodatkowa warstwa, dodatkowe ubranie, które mamy na przykład w plecaku w górach. Może to być jakaś folia, niekoniecznie metalizowana, ale każda inna, taka przemysłowa. Może to być warstw papieru, gazet i różnych innych rzeczy, które jesteśmy w stanie odpowiednio zaimprowizować i otoczyć nimi tego człowieka w sposób wystarczająco szczelny. Może to być każdy inny materiał, który jest w naszym zasięgu. Nawet gałęzie i poszycie leśne. Wszystko to, co ograniczy tę utratę do powietrza. Izolacja termiczna, czyli powstrzymanie dalszej utraty ciepła, to jest absolutna podstawa. Wykonujemy ją u każdego pacjenta. Ale co dalej? Czy jesteśmy w stanie zmusić kogoś, żeby sam sobie ciepło wyprodukował? Potencjalnie mamy na to sposoby. Nawet w terenach absolutnie dziewiczych i dzikich. No bo te mechanizmy, które mamy w sobie, które powodują większą produkcję ciepła i które z różnych względów zostały zahamowane, możemy przywrócić. Jeszcze jednym mechanizmem, który chroni nas przed zimnem, są dreszcze. Czym są dreszcze? To mimowolne ruchy, drżenia naszych mięśni, podczas których włókienka mięśniowe przesuwając się koło siebie w sposób zsynchronizowany i częsty, powodując że produkcja ciepła nagle się zwiększa. Ale nie ma nic za darmo. Produkcja ciepła poprzez dreszcze jest bardzo energochłonna. Mięśnie zużywają wszystkie zapasy cukru, które mają zmagazynowane w sobie i wszystkie zapasy cukru, które mamy zmagazynowane w wątrobie i w innych tkankach. Dość powiedzieć, że osoba, która jest dobrze odżywiona i sprawna, nie wykonywała ostatnio żadnego wysiłku fizycznego, ma tyle energii zmagazynowane, żeby wytrzymać około 6 godzin dreszczy. W momencie, jeżeli energia się kończy, dreszcze również się kończą. Czyli ten mechanizm nagle ulega zatrzymaniu. Ale jeżeli damy temu człowiekowi odrobinę substancji odżywczych, czyli glukozy i innych cukrów, to tę produkcję możemy wznowić. Ona z powrotem startuje i zaczynamy produkować ciepło. W tym momencie mamy już sytuację może nie opanowaną, ale przynajmniej pod kontrolą, bo nie dość, że utrata ciepła jest mniejsza, to jeszcze wznawiamy jego produkcję. Czy możemy, jeżeli nie ma innego wyjścia, dostarczyć to ciepło z zewnątrz? Możemy. Możemy obłożyć tego człowieka pakietami grzewczym, chemicznymi, termoforami, różnymi innymi źródłami ciepła po to, żeby z zewnątrz, przez skórę też troszeczkę tej energii dostarczyć. Ale tu muszę zrobić dygresję i powiedzieć, że to może być też bardzo niebezpieczne, bo o ile niewielka ilość tych źródeł ciepła może być skuteczna, o tyle jeżeli z tym przesadzimy, czyli np. jak byśmy chcieli wrzucić do wanny z ciepłą wodą, no to niestety efekt będzie zgoła odwrotny. Bo w tym momencie dochodzi do takiego wstrząsu z ogrzewania, że szok dla organizmu, który jest przyzwyczajony i zaadoptowane do niskiej temperatury, jest zbyt duży. I w tych okolicznościach bardzo często dochodzi do zatrzymania krążenia. Serce i inne narządy po prostu tego nie wytrzymują. 

Na końcu zostaje ogrzewanie pozaustrojowego, ale tego sami nie zrobimy…

Poza metodami, które możemy zastosować w warunkach polowych, przedszpitalnych, ostatecznym sposobem, który stosujemy, tym ostatnim ogniwem łańcucha przeżycia jest ogrzewanie pozaustrojowego. I tu odrobinę historii i odrobinę takiej filozofii hipotermicznej. Bo jeżeli mamy człowieka w głębokiej hipotermii, u którego już doszło do zatrzymania krążenia, czyli serce stanęło,  nie mamy tego medium, które to ciepło przenosi. Czyli jeżeli krążenie staje, to ciepła krew przestaje być rozprowadzana po organizmie, przestaje przenosić ciepło. I w tym momencie jesteśmy „skazani” wyłącznie na metody ogrzewania zewnętrznego, czyli na dostarczanie ciepła od zewnątrz. A co jeżeli można by było to ciepło dostarczyć od wewnątrz? Właśnie tę ideę i tę strategię wykorzystujemy. Staramy się ogrzewać chorego od środka, czyli zaczynamy od narządów, które są najbardziej wrażliwe,  a nie od skóry i tkanki podskórnej, które są bardziej odporne na niską temperaturę. Jeżeli jesteśmy w stanie podłączyć do człowieka jakąś maszynę, która ogrzewa przepływającą przez nią krew, to sytuacja staje się komfortowa, bo pobieramy zimną krew, ogrzewamy ją i podajemy ją z powrotem jeszcze pod dużym ciśnieniem i z dużą energią, dzięki czemu mamy, kolokwialnie mówiąc, załatwione trzy rzeczy. Trzy w jednym: po pierwsze ogrzewanie, po drugie zastępujemy układ krążenia, który w tym momencie stoi, jest niewydolny. I po trzecie zastępujemy układ oddechowy, bo krew, która wypływa z nas, możemy w odpowiedni sposób utlenować i zabrać z niej dwutlenek węgla. Więc to jest potencjalnie idealna metoda, tylko niestety zarezerwowana tylko dla najgłębszych postaci hipotermii, właśnie z zatrzymaniem krążenia. Wykorzystujemy do tego sprzęt, który jest zminiaturyzowaną wersją aparatury, używanej na salach operacyjnych przy operacjach kardiochirurgicznych. Bo część operacji kardiolodzy muszą robić w stanie zatrzymania krążenia. Czyli najpierw sztucznie doprowadzamy pacjenta do hipotermii po to, żeby zwiększyć tolerancję mózgu i innych narządów na niedotlenienie. Później świadomie serce zatrzymujemy po to, żeby móc przeprowadzić samą operację, a po operacji pacjentów ogrzewamy. Więc to jest sposób zaczerpnięty właśnie prosto z kardiochirurgii i sal operacyjnych. To urządzenie w wersji zminiaturyzowanej jesteśmy w stanie użyć nawet przed szpitalem. I są już kraje, w których stosujemy je w warunkach przedszpitalnych. To jest ECMO? Co oznacza ten skrót? Extracorporeal Membrane Oxygenation, czyli pozaustrojowa oksygenacja membranowa. Sama idea tego urządzenia polegała na tym, żeby zastąpić płuco pacjenta, czyli dodać do krwi wypływającej z pacjenta tlen, a usunąć z niej dwutlenek węgla. Ale żeby tą krew uruchomić, żeby ona była cały czas w ruchu, jest potrzebna specjalna pompa, która wymusza obieg. A żeby ta krew nie krzepła, żeby była cały czas płynna, potrzebny jest specjalny ogrzewacz. Więc w formie zminiaturyzowanej aparatura ECMO służy jednocześnie do ogrzewania, zastępuje krążenie i zastępuje oddychanie, więc jest urządzeniem jakby stworzonym do leczenia hipotermii. Chociaż tak na dobrą sprawę na początku tak wcale nie było. My wykorzystujemy właśnie te aparaty, bo skuteczność wszystkich innych metod, tak zwanych nieinwazyjnych, czyli: okładanie specjalnymi materacami grzewczym, ogrzewanie kroplówek, wlewanie płynów do jam ciała i w ten sposób dostarczanie ciepła, pozwalają ogrzać chorego o jeden, góra dwa stopnie na godzinę. Natomiast ECMO daje ogromne możliwości, bo dzięki temu mamy możliwość ogrzania kogoś o 5 do 6 stopni na godzinę, więc to jest diametralna różnica. Użycie tego urządzenia pozwala nam na chwilę oddechu, odpoczynku na przykład po akcji ratunkowej, bo w tym momencie jeżeli podłączamy ECMO, to pacjent stopniowo, powolutku, w sposób bezpieczny się ogrzewa i nie wymaga to żadnej dalszej interwencji z naszej strony. Oczywiście są pewne ograniczenia, zwłaszcza jeżeli chodzi o dostępność tego sprzętu, bo to jest sprzęt dedykowany głównie do operacji kardiochirurgicznych, do zabezpieczania pacjentów z niewydolnością krążenia, oddychania, natomiast hipotermia jest drugorzędnym sposobem jego wykorzystania.  Poza tym są wątpliwości co do tego, czy w każdym przypadku hipotermii zastosowanie ECMO jest skuteczne i wskazane. Co wiemy na pewno z badań na całym świecie, to jest to, że jeżeli dochodzi do zatrzymania krążenia, to ECMO jest faktycznie techniką ratującą życie. Jest absolutnie niezbędne, bo w żaden inny sposób nie jesteśmy w stanie skutecznie takich pacjentów uratować. Natomiast jeżeli jest zachowane krążenie, czyli jeszcze serce bije, to nie zawsze ECMO bywa skuteczne. To są ograniczenia wynikające, nie tylko z samej techniki i samych zagrożeń, bo musimy mieć też świadomość, że nie jest to metoda, która nie ma żadnych wad,  która jest absolutnie bezpieczna. Przez te kilkanaście lat, od kiedy zajmujemy się hipotermią, natrafiliśmy na całe grono pacjentów, u których chcielibyśmy zastosować, ale po prostu z różnych względów nie było na to szans. Może wytłumaczę od razu dlaczego? Dlatego, że układ ogrzewania pozaustrojowego to jest jakby przedłużenie naszego układu krążenia. Tylko że nasz układ krążenia, nasze żyły, nasze tętnice mają specjalne zabezpieczenia przed tym, żeby krew nie wykrzepiała się, żeby nie krzepła. Natomiast to jest układ, który składa z rurek zrobionych z tworzywa sztucznego, i niestety kontakt z krwią tych właśnie sztucznych naczyń krwionośnych, tych sztucznych rurek, bardzo często kończy się wykrzepianiem. Więc w takim układzie krew krzepnie i jest jeszcze gorzej niż było do tej pory. Więc my musimy zrobić tak, żeby krew nie krzepła. Musimy podać leki, które zapobiegają wykrzepianiu, ale u niektórych osób są śmiertelnym zagrożeniem. Jeżeli na przykład nie wiemy o tym, bo człowiek jest nieprzytomny, ma zatrzymanie krążenia i jest głęboko wychłodzony, ale pół godziny przed wystąpieniem hipotermii, uległ jakiemuś wypadkowi. I ma na przykład w głowie jakiś niewielki krwiak, którego normalnie nawet byśmy pewnie nie zauważyli. Podajemy leki przeciwkrzepliwe w bardzo dużych ilościach, żeby utrzymać drożność układu krążenia pozaustrojowego, to dla tego krwiaka to jest sytuacja katastrofalna. W tym momencie nasz układ krzepnięcia praktycznie nie działa. I każde krwawienie, nawet niewielkie, które w normotermii,  w normalnej temperaturze ciała, byłoby opanowane w sposób spontaniczny, naturalny i bardzo szybki, jest śmiertelnym zagrożeniem. Dlatego nie u wszystkich możemy to zastosować i czasami z ogromną przykrością ośrodki, które się tym zajmują, odmawiają niektórym pacjentom ogrzewania, bo może to być po prostu gorsze niż ogrzewanie spontaniczne.

Ile osób udało się do tej pory u nas uratować dzięki ECMO i z jaką najniższą temperaturą ciała?

Nie lubię mówić o liczbach, „rekordach”, bo my rzadko zwracamy na to uwagę - grono osób, które się tym zajmują na co dzień w Polsce i nie tylko. Natomiast przykładem najbardziej jaskrawym jest Adaś, chłopczyk, który pod Krakowem doznał głębokiego wychłodzenia. Był ogrzewany przez zespół prof. Skalskiego z temperatury około 12 stopni. U dorosłych takim rekordem jest 13,7 stopnia, czyli to jest naprawdę skrajna hipotermia. Dość powiedzieć, że u obydwu tych osób, których przykład dałem, skóra miała temperaturę nieoznaczalną, czyli skóra, te obwodowe części ciała były już praktycznie zamarznięte, a odrobina ciepła zachowała się tylko jeszcze wewnątrz, w organach centralnych. Jeżeli chodzi o liczbę. To jest kilkadziesiąt, jeżeli nie kilkaset osób, które były już przez ostatnie kilkanaście lat ogrzewanych w Polsce. Ale my dopiero dochodzimy do tego, co można zrobić, bo takim krajem wzorcowym jest jeden z najbardziej rozwiniętych krajów na świecie, czyli Japonia. Tam dominuje hipotermia, tak zwana miejska, czyli dotycząca ludzi starszych, schorowanych, obciążonych, czasami żyjących na granicy minimum socjalnego. I tam ta choroba jest szczególnie rozpowszechniona, a biorąc pod uwagę zaplecze medyczne i techniczne, które Japonia posiada, to doświadczenia Japonii są dla nas bardzo cenne i bardzo chcielibyśmy dojść do tamtejszego poziomu.  

Wiemy już, że hipotermia jest śmiertelnie groźna. Ale czy są jakieś dobre strony hipotermii?

Tak, są dobre strony hipotermii, ale wykorzystanie ich wymaga specjalnych technik i specjalnych okoliczności. Bo jak już wspomniałem, z każdym stopniem nasz metabolizm, czyli nasze przemiany metaboliczne, zmniejszają się o 5 do 6%. Czyli jeżeli mamy pacjenta w bardzo głębokiej hipotermii, wychłodzonego do 20, nawet poniżej 20 stopni, to nasze tkanki pracują z dużo mniejszą efektywnością. I w ten sposób zużywają dużo mniej energii. A my to wykorzystujemy. Dokładnie tak samo jak w kardiochirurgii, żeby przeprowadzić operację serca, która wymaga zatrzymania krążenia. Kiedyś nie było aparatów typu ECMO do krążenia pozaustrojowego, tylko trzeba było wykorzystać każdą minutę z tego czasu, w którym w głębokiej hipotermii zwalniane są procesy umierania. W tej chwili już mamy opisanych na całym świecie całą gamę przypadków, gdzie to zatrzymanie krążenia, jeżeli już do niego doszło, może trwać pięć do nawet sześciu godzin. I ci pacjenci przeżywają. W normalnej temperaturze ciała, czyli tzw. normotermii, wystarczy 5 do 6 minut, by mózg uległ nieodwracalnemu uszkodzeniu. Więc to jest ten element hipotermii, który możemy wykorzystać i na którym możemy bazować ogrzewając naszych pacjentów. Takim najdłuższym czasem, który człowiek wytrzymał, będąc cały czas reanimowanym, czyli nie mając zupełnie spontanicznego krążenia krwi, to jest około sześciu i pół godziny. Czyli to jest coś, o co można walczyć. Jeżeli mamy szansę, mamy nadzieję na to, że po przywróceniu krążenia, mózg nie ulegnie uszkodzeniu, to jest coś, co nas mobilizuje do ogromnego wysiłku i do działania, bo wiemy, że to są potencjalnie ludzie, którzy wyjdą z tego bez szwanku i po kilku, kilkunastu dniach mogą otworzyć oczy i zapytać, „co się właściwie stało”. To jest właśnie ta pozytywną stroną hipotermii. Ona ma właściwości protekcyjne, zabezpieczające nasze tkanki przed nieodwracalnym uszkodzeniem, ale warunek jest taki: musimy przywrócić prawidłową temperaturę ciała i musimy przywrócić krążenie krwi, czyli serce musi wznowić swoją działalność, co nie zawsze jest łatwe. Ale jest możliwe.

Zobacz również:

Turystyka zimowa. Jak się przygotować?