Masz cukrzycę? Jak ją rozpoznać? Przeczytajcie rozmowę z doktorem Przemysławem Witkiem

Małgorzata Steckiewicz: Z czym najczęściej dzwonili słuchacze, z jakimi pytaniami?

Przemysław Witek, Uniwersytecki Szpital w Krakowie: Są dwa rodzaje pytań. Dzwonią słuchacze, którzy nie chorują jeszcze na cukrzycę, mają wykonane badania stężenia glukozy we krwi, i coś im się nie podoba, dlatego pytają, co mają z tym zrobić. Druga grupa dzwoniących to osoby, pacjenci, którzy już chorują na cukrzycę, ale wydaje im się, że coś jeszcze nie w porządku i chcą się skonsultować, czy są leczeni prawidłowo.

Co powinno nas niepokoić, jaki sygnał, żeby pójść do lekarza i się zbadać?

Z cukrzycą jest problem, bo to jest epidemia XXI wieku. Na początku nie daje zupełnie żadnych objawów. Ważne jest, żeby pamiętać, iż osoby, które mają czynniki ryzyka rozwoju tej choroby, badały się niezależnie od występujących objawów, nawet jeśli czują się doskonale, są w pełni zdrowia, nie mają objawów charakterystycznych dla zaawansowanej cukrzycy. Badanie krwi trzeba wykonywać co najmniej raz w roku, począwszy od lat wczesnej młodości, nawet od 18. roku życia lub jeszcze wcześniej.

Kto jest w tej grupie ryzyka?

Otyli, osoby z nadwagą, osoby z chorobami układu krążenia, z nadciśnieniem, z zaburzeniami lipidowymi. Te osoby, które już miały troszkę podwyższony poziom cukru, może nie na tyle, żeby rozpoznać cukrzycę, ale poziom, który nie jest prawidłowy. Osoby, panie, które miały cukrzycę w ciąży, panie, które urodziły dzieci powyżej czterech kilogramów, szczególnie osoby, które mają krewnych z cukrzycą typu drugiego.

I oni wszyscy powinni profilaktycznie raz w roku się badać?

Raz w roku, tak. Nie wolno zapominać o tym. Zdarza się, że my diagnozujemy cukrzycę, rozpoznajemy cukrzycę na podstawie często przewlekłych powikłań, gdy zmiany narządowe są już nieodwracalne i pewnych rzeczy już się nie da cofnąć. Wedy taka analiza retrospektywna ujawnia, że najpewniej ta cukrzyca już trwa wiele lat, bo pacjent się nie badał, nie chodził do lekarza, że nie wykonywał badań, czuł się dobrze, a nagle powstał problem.

A jakie są te objawy przy zaawansowanej cukrzycy?

Takie dramatyczne objawy?

Tak, żebyśmy wiedzieli. Kiedy powinna się zapalić czerwona lampka?

Czerwona lampka powinna się wcześniej zapalić - jeszcze raz to podkreślam. Ale te objawy, które bezwzględnie, pilnie wymagają badania w kierunku cukrzycy, to jest wzmożone pragnienie, oddawanie dużej ilości moczu, chudnięcie, osłabienie, senność, obecność infekcji, której nie możemy wyleczyć, czyraki na skórze, apatia, takie ogólne osłabienie organizmu. Może to niezbyt typowe objawy, niemniej jednak są to typowe objawy zdekompresowanej cukrzycy, ale wtedy, gdy cukier jest już naprawdę wysoki i to najczęściej świadczy o tym, że ta cukrzyca była przeoczona przez wiele lat.

Jakie to są badania? Czy wystarczy zwykłe badanie krwi?

Wystarczy, z całą pewnością. Najprostsze badanie każdy zakład diagnostyczny wykona, badanie stężenia glukozy we krwi.

Czyli namawiamy?

Zdecydowanie.

Grzegorz Jasiński: Leczenie cukrzycy dla większości laików wiąże się ze stosowaniem insuliny, ale w przypadku cukrzycy typu drugiego insulina nie jest pierwszym lekiem, który jest stosowany. Dowiedzmy się, jak to tak naprawdę wygląda.

W leczeniu cukrzycy typu pierwszego insulina jest konieczna od rozpoznania choroby praktycznie do końca życia. Według najnowszej wiedzy nie ma możliwości zastosowania innego sprawdzonego modelu leczenia. W cukrzycy typu drugiego zalecenia mówią, że pierwszym krokiem powinna być modyfikacja stylu życia i dieta plus wysiłek fizyczny. Trzeba starać się zredukować masę ciała oraz zastosować metforminę. Metformina jest lekiem pierwszego rzutu zalecanym na początku terapii cukrzycy typu drugiego, ale też na każdym etapie choroby, oczywiście, jeżeli nie ma przeciwskazań do zastosowania tego leku. A więc każdy etap, każdy model terapeutyczny leczenia cukrzycy typu drugiego powinien zawierać metforminę.

Co ona powoduje? Jakie jest działanie tego leku?

Ona przede wszystkim działa na w mechanizmy prowadzące do rozwoju cukrzycy typu drugiego, a więc poprawia wrażliwość na insulinę. Powoduje, że nasza własna insulina działa efektywniej, wywiera lepszy efekt biologiczny i przez to stężenie cukru wraca do takiego poziomu, który nie grozi nam rozwojem powikłań cukrzycy.

A co z lekami, które ograniczają wchłanianie glukozy?

Przychodzą mi do głowy tutaj dwie grupy leków: jedne to są takie, które spowalniają trawienie węglowodanów złożonych, przez co powstawanie glukozy - bo w takiej postaci cukier jest wchłaniany z przewodu pokarmowego - jest wolniejsze i w ten sposób te zwyżki poziomu cukru po posiłku będą niższe, będą bardziej rozłożone w czasie. Spowoduje to, że "osłabiona" trzustka nadąży z produkcją insuliny i poziom glukozy będzie odpowiednio kontrolowany. Druga grupa to są leki, które od kilku lat są nowością w leczeniu cukrzycy typu drugiego, a mianowicie leki inkretynowe. Mechanizm działania tych leków polega na spowolnieniu, ale nie trawienia, ale opróżniania żołądkowego i przez to pokarm do dalszych części przewodu pokarmowego dostaje się wolniej i przez to jest również wolniej trawiony i wchłaniany. Ja myślę, że jest to bardzo interesująca opcja terapeutyczna dla cukrzycy typu drugiego, zresztą leki inkretynowe posiadają wiele innych, bardzo obiecujących  mechanizmów działania.

Problem z tym, że według polskiego towarzystwa diabetologicznego mamy problem z wprowadzaniem tych leków inkretynowych w Polsce. Wręcz alarmuje się, że ich nie ma, nie są refundowane. Czy pacjenci mają do nich w tej chwili dostęp?

W tej chwili pacjenci mają do nich dostęp, gdyż leki te są zarejestrowane w Polsce, ale ze względu na cenę boję się, że mniej niż 1 procent chorych może sobie pozwolić na terapię tymi lekami. To jest koszt rzędu kilkuset złotych miesięcznie, tylko na ten jeden lek, one nie są póki co refundowane.

Jaką ofertę w takim razie mają lekarze dla pacjentów, którzy nie mogą sobie na to finansowo pozwolić. Co w zamian?

Od wielu lat powszechnie stosowane są leki starszej generacji, czyli metformina, jak wspomniałem lek, który jest stosowany na każdym etapie leczenia cukrzycy, stymulatory wydzielania insuliny, czyli pochodne sulfonylomocznika, akarboza, czyli lek, który zwalnia trawienie węglowodanów złożonych, przez co glukoza faktycznie wchłania się wolniej i oczywiście insulina.

Na jakim etapie w przypadku cukrzycy typu drugiego trzeba wejść z insuliną?

Wszystko zależy od aktualnych wyników kontroli jakości leczenia cukrzycy, badania poziomu cukru kilka razy w ciągu dnia oraz takie "podsumowanie" trzymiesięczne, średniego poziomu glikemii, który badamy oznaczając we krwi odsetek tak zwanej hemoglobiny glikowanej, a więc hemoglobiny, która jest połączona z glukozą. I w zależności od wyników tych parametrów podejmujemy decyzję o modyfikacji, czyli najczęściej intensyfikacji leczenia cukrzycy. Polega to na dołożeniu kolejnego leku oraz zwiększeniu dawki leków doustnych. Gdy mimo to cukry nadal są wysokie, hemoglobina glikowana jest wysoka, zachodzi konieczność wdrożenia insuliny, gdyż tak naprawdę to insulina jest lekiem, który wywiera sam przez się efekt hipoglikemizujący.

Wszystkie inne leki jedynie wspomagają działanie własnej insuliny. Metformina poprawia wrażliwość na własną insulinę, sulfenylomoczniki powodują zwiększenie wydzielenia własnej insuliny. Dopiero  insulina podawana w zastrzykach tak naprawdę zastępuje funkcję trzustki w tym zakresie. Na pewnym etapie cukrzycy typu drugiego włączenie insuliny jest koniecznością, gdyż nie ma możliwości, aby  nasza własna "wyeksploatowana" trzustka była stanie wyprodukować insulinę w takiej ilości, by kontrolować poziom cukru na akceptowalnym poziomie. Dzięki temu zapobiegniemy rozwojowi przewlekłych powikłań, co jest głównym celem leczenia cukrzycy typu drugiego.

Czy to oznacza iniekcje, czyli zastrzyki insuliny tak samo często jak w przypadku pacjentów z cukrzycą typu pierwszego, czy tu są jakieś różnice?

Są pewne różnice. Na wczesnych etapach insulinoterapii możemy zastosować tylko jedno wstrzyknięcie insuliny w godzinach na przykład wieczornych. To podejście stanowi taki pomost między leczeniem całkowicie doustnym, a taką pełną insulinoterapią w ciągu dnia, gdyż tak naprawdę jest to jedno wstrzyknięcie w godzinach wieczornych, które nie stanowi kłopotu związanego z aktywnością życiową, czy zawodową. Pacjent nie musi wychodzić, krępować się, mierzyć cukier, wstrzykiwać sobie gdzieś w toalecie insulinę. Robi to zazwyczaj w domu przed pójściem spać. Ta długodziałająca insulina ma stosunkowo niewielkie ryzyko spadków cukru, czyli hipoglikemii, czego pacjenci boją się najbardziej. Ten model leczenia radzi sobie przede wszystkim z kontrolą cukru na czczo, czego nie jesteśmy w stanie wykonać przy pomocy diety i leków doustnych, które konkretnie na ten cukier poranny słabiej oddziałują. Natomiast insulina długo działająca na noc obniży cukier na czczo i uzupełni  wydzielanie własnej insuliny w ciągu dnia, co dodatkowo jest wspomagane lekami doustnymi. Kolejne etapy leczenia cukrzycy typu drugiego obejmują 2 wstrzyknięcia mieszanek insuliny oraz model tak zwanej intensywnej insulinoterapii czyli 4 wstrzyknięcia w ciągu dnia. Ten ostatni model to pełna insulinoterapia, metoda z wyboru stosowana również w leczeniu cukrzycy typu 1.