"Wygrywamy walkę z nowotworami"

Mariusz Piekarski: Panie profesorze, z czym tak naprawdę walczymy, czym są nowotwory?

Prof. Maciej Krzakowski: Walczymy z niekontrolowanym, nieopanowanym, nieokiełznanym rozwojem komórek, które w jakimś momencie naszego życia uciekły spod kontroli mechanizmów, które normalnie u zdrowego człowieka nadzorują mnożenie się komórek. Nadzorują procesy usuwania komórek, które się w "zestarzały" i zastępowania ich nowymi, młodymi. Stają się komórkami nieprawidłowymi, odmiennymi od tych, które tam w danej lokalizacji powinny występować.

Czy my tę walkę wygrywamy, czy przegrywamy?

Na pewno wygrywamy, patrząc na swoje doświadczenia to widzę ogromny postęp. W tej chwili jest szereg nowotworów, z których możemy chorych wyleczyć. Jest szereg nowotworów, w których możemy uzyskać tzw. długotrwałe remisje, okresy poprawy. 

Poziom umieralności w Polsce jest bardzo wysoki, prawie 100 tysięcy osób umiera każdego roku. Trzeba się nadal bać tych nowotworów?

Oczywiście trzeba się bać nowotworów w tym sensie, że trzeba bać się czynników ryzyka. Czyli prawidłowo się odżywiać, ruszać się, być aktywnym fizycznie, nie palić papierosów, nie pić w nadmiarze alkoholu, nie wystawiać się bez opamiętania na działanie promieniowania ultrafioletowego. Bardzo ważną rzeczą jest sposób odżywiania. Mamy bardzo twarde dane, że otyłość jest czynnikiem ryzyka wystąpienia nowotworów. Jeżeli doprowadzimy do tego, że ludzie zaczną być bardziej aktywni fizycznie i mniej obarczeni otyłością, to zobaczymy korzystne efekty. Drugim elementem są badania przesiewowe, czyli to, co nazywamy profilaktyką wtórną, to jest wykrywanie albo zmian przednowotworowych albo nowotworów w bardzo wczesnym okresie rozwoju. Wtedy oczywiście leczenie jest dużo skuteczniejsze.

Każda osoba po 50. roku życia powinna mieć wykonana kolonoskopię – czyli wziernikowanie jelita – aby ewentualnie wykryć raka jelita grubego. Kobiety od 50. do 70. roku życia powinny mieć badanie przesiewowe w kierunku raka piersi.
Oczywiście jeżeli kobieta ma w rodzinie krewną pierwszego stopnia, u której wystąpił rak, jeszcze szczególnie jeżeli to było w młodym wieku, to wcześniej i częściej trzeba te badania robić. Wszystkie kobiety powinny jednak pamiętać o mammografii. Kolejny screening - rak szyjki macicy, czyli badania cytologiczne. Oprócz tego istnieje jeszcze coś takiego jak programy nadzoru onkologicznego i tu jest kilka obszarów, które powinniśmy w Polsce bardzo rozwinąć. Na przykład nadzór osób, które przebyły wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C pod kątem ryzyka wystąpienia raka wątroby. Wykrywalność wczesnych raków wątroby, takich, które można chirurgicznie leczyć, jest dużo wyższa. Trzeba pamiętać o tym, że rak wątroby rozwija się przede wszystkim u osób z marskością wątroby - albo pozapalną właśnie po tych zakażeniach, albo poalkoholową. Drugi obszar wczesnego wykrywania to jest rak płuc - czyli objęcie badaniami osób z grupy ryzyka. Palaczom od 50. roku życia warto wykonywać badania tomografii komputerowej. Następna rzecz to jest nadzór nad skórą, czyli kwestia zmniejszenia ryzyka zachorowania na czerniaka. To jest oczywiste, każdy lekarz i każdy człowiek powinien się od czasu do czasu oglądać. Wszystkiego sobie sami nie obejrzymy - w związku z tym partner, żona, ktokolwiek powinien zobaczyć, czy tam na plecach coś się nie dzieje. Każdy lekarz powinien, nawet jeżeli osoba do niego przychodzi z jakąś inną przypadłością, zwrócić uwagę na skórę.

Na jakie rodzaje nowotworów najczęściej chorują Polacy?

Mężczyźni chorują najczęściej na raka płuc i umierają też najczęściej z powodu raka płuc, a kobiety najczęściej chorują na raka piersi, ale umierają już najczęściej z powodu raka płuca właśnie. To jest nowotwór, który już od kilku lat jest numerem 1 na liście zabójców kobiet w Polsce, zresztą nie tylko w Polsce - bo też w wielu krajach. I jeszcze rak jelita grubego.

A pozostałe?

Rak żołądka, rak pęcherza moczowego - to są te nowotwory, które są najniebezpieczniejsze, stanowią największe zagrożenie populacyjne.

Dlatego, że najwięcej osób na nie choruje, czy najtrudniej je wyleczyć?

Mówię o liczbach bezwzględnych, jest ich dużo. Raków płuca jest bardzo dużo, raków piersi jest też dużo, nowotwór jelita grubego. Rak jelita grubego to jest nowotwór, w którym umieralność najszybciej z tej czołówki rośnie. To jest związane na pewno z częstością występowania, a również z tym, że u nas nie do końca badania przesiewowe, wczesne wykrywanie funkcjonuje tak, jak powinno funkcjonować. Za dużo mamy przypadków zaawansowanych pierwotnie. Mamy też za dużo chorych nieleczonych prawidłowo w raku jelita grubego. Rak piersi jest przynajmniej wśród onkologów dość dobrze rozpoznany, w sensie wiedzy, wiadomości, umiejętności. Gorzej jest w raku jelita grubego. Chirurgia raka piersi lepiej funkcjonuje niż chirurgia raka jelita grubego.

Czy mamy skuteczną broń w tych nowotworach, na które najczęściej chorują Polacy?

Absolutnie skutecznej broni nie mamy, zresztą nigdzie na świecie, bo wciąż ludzie na raka płuca czy raka piersi czy raka jelita grubego na całym świecie umierają.

To może jest jakaś nadzieja?

Mamy już bardzo duże możliwości. Nie mamy takich, które satysfakcjonują do końca, ale bardzo duże możliwości. Jeżeli pan popatrzy na raka piersi, to jest w przypadku pierwszego stopnia dziewięćdziesiąt parę procent wyleczeń, wyleczeń trwałych! Czyli wykrywać wcześnie!

To jest to kluczowe równanie? Wcześniej wiesz równa się masz większą szansę na przeżycie?

To nie jest tylko kwestia użycia chirurgii, to jest również kwestia użycia mądrego leczenia uzupełniającego, np. systemowego chemioterapii czy radioterapii.

Pan diagnozując swoich pacjentów wie, który pacjent ma największe szanse na przeżycie. Na wyleczenie, z jakim rodzajem nowotworu, w jakim stadium.

Im bardziej nowotwór zaawansowany, tym trudniej jest wyrokować. Przy czym zastrzegam, że w tych zaawansowanych bardziej stadiach, szczególnie w przypadku uogólnionego nowotworu, czyli tego z przerzutami, to danie rady oznacza tylko wydłużenie życia. Wydłużenie życia i utrzymanie jak najdłużej dobrej jakości tego życia. Wtedy jest trudniej wyrokować. Wtedy mówię choremu czy jego rodzinie w ten sposób: rozpoczniemy leczenie, otrzyma pani/pan dwa cykle chemioterapii, sprawdzimy odpowiedź na leczenie i wtedy będę mógł powiedzieć więcej, odpowiadając na pytanie, jakie mam rokowanie. Bo taka jest prawda.

Czy poza momentem rozpoznania, znaczenie ma także jaki to jest rodzaj nowotworu, jakiego narządu - bo one dają różne możliwości leczenia? Gdzie mamy więcej szans, a gdzie mniej?

Oczywiście, że rokowanie zależy zarówno od umiejscowienia, jak i od typu histologicznego, czyli to, co pan nazywa rodzajem nowotworu, bo na przykład w płucu może pan mieć raka drobnokomórkowego, raki niedrobnokomórkowe. One mają już pewne różnice, które przekładają się na możliwości leczenia. Prognozowanie jest w ogóle rzeczą bardzo ryzykowną. Ktoś kiedyś powiedział, że w medycynie - jak w miłości - nie ma nigdy, nie ma zawsze.

Czy są jakieś nowe metody leczenia? Pacjenci mogą liczyć na coś, co może zmienić metody leczenia nowotworu?

W radioterapii bardzo dużo się dzieje, bo są nowe techniki radioterapii polegające na np. bardzo wysublimowanym napromienianiu z oszczędzeniem tkanek zdrowych sąsiadujących z nowotworem. Największy postęp jest w zakresie leczenia systemowego, bo tutaj się pojawiły leki ukierunkowane molekularnie, które trafiają w jakiś cel, ale moim zdaniem - może się mylę - nadzieja leży w immunoterapii, czyli pobudzaniu układu immunologicznego. Myśmy tę immunoterapię próbowali stosować od wielu, wielu lat. Parę lat temu lepiej zrozumiano mechanizmy immunologiczne. Lepiej zrozumiano kluczową rolę limfocytów T, ich aktywacji i zaczęła się eksplozja immunoterapii, która dotyczy już kilku nowotworów w tej chwili. Sądzę, że najbliższe lata to będzie postęp w zakresie immunoterapii.

A w których nowotworach?

W tej chwili w czerniaku, raku nerki, zaczyna się w raku płuca - jeszcze nie w praktyce, ale badania kliniczne są bardzo obiecujące. Myślę, że to jest przyszłość.

Czyli to już się stosuje, czy to są tylko kwestie badań?

W czerniaku na przykład czy w raku nerkowo-komórkowym to już jest praktyka kliniczna.

Przynosi efekty?

Tak. Jeżeli porównamy wyniki przeżyć chorych na uogólnione czerniaki pod koniec XX wieku i obecnie, po dekadzie mniej więcej, to to jest podwojenie wskaźnika przeżyć. Największe przełożenie na wyleczalność będzie to wszystko miało wtedy, kiedy immunoterapia będzie miała zastosowanie jako leczenie uzupełniające po pierwotnej resekcji. Mamy czerniaka, wycinamy go, ma on jakieś czynniki ryzyka i powinniśmy zastosować jakieś leczenie uzupełniające, które będzie stanowiło prewencję rozsiewu i tu będzie największa rola immunoterapii.

Dojdziemy kiedyś do takiego momentu, kiedy będziemy mogli powiedzieć, że rak to nie jest chorobą śmiertelną tylko przewlekłą?

Na pewno! Głęboko w to wierzę, natomiast nie wierzę, żeby problem nowotworów całkowicie się udało wyeliminować. Wie pan, biologia nie lubi pustki. Coś zawsze za coś. Coś wejdzie w to miejsce, więc myślę, że ludzie zawsze będą na coś chorowali, ale marzeniem powinno być to, o czym pan powiedział, żeby wyeliminować metody leczenia, które sprawiają że choroba leczona jest gorsza niż sama choroba. W tym kierunku idzie onkologia - coraz częstsze leczenie oszczędzające, zarówno chirurgiczne jak i napromienianie i coraz bezpieczniejsze metody leczenia systemowego. Nie takie na oślep, przypominające nalot dywanowy, tylko ukierunkowane działania, które są lepiej tolerowane. Nie całkowicie idealnie, ale lepiej.